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428事故调查报告篇1
编号:
企业职工因工伤亡事故调查报告书
事 故 名 称: xx厂“1.23”李x重伤事故
填表单位(盖章): 北京xx化 工 一 厂
审核人:
填表时间: 20xx年2月4日
一、企业详细名称:xx化工一厂 通讯地址:北京市房山区xx路x号 企业委托法人姓名:xxx
联系电话:010-xxxxxxxx邮编xxxxxxx
二、企业经济类型:全民所有制 国民经济行业:石油化工行业 隶属关系:中央在京企业 直接管理部门:中国石化
三、事故发生时间:
四、事故地点:xx厂低压车间分离干燥区(Ⅲ区) 五、事故类别:其它
六、事故的全部原因和直接原因:安全意识淡薄,工作中注意力不集中,自我保护能力意识薄弱。
七、事故严重级别:重伤
九、本次事故损失工作日:90日 直接经济损失:待计
十、事故经过: 低压车间职工李x上第二个中班李x按规定对低压装置(Ⅲ)区进行正常工艺巡检。23日0时5分,当从二楼离心机巡检完,沿安全扶梯下楼后准备去b线干燥机巡检时,右脚踩到电缆沟盖板斜面,失去重心滑倒。班组人员立即将李x送往医院后转至北京积水潭医院就诊。经医院确诊为右腿胫骨、腓骨骨折。
十一、事故原因分析:
1、低压车间操作工李x,在经常行走熟知的工艺巡检路线上时,思想麻痹,注意力不集中,巡检时未注意到地面的不安全因素,右脚踩到电缆沟盖板斜面,失去重心滑倒。是事故发生的直接原因和主要原因。
2、低压车间在安全管理方面不到位,对本单位现场作业环境危害因素认识不足,事故发生地点的安全扶梯和地面的电缆沟盖板存在不安全因素,没有安全警示标志设置,使职工在上岗工作中应具备良好安全行为准备不够充分是事故发生重要原因。
十三、事故责任分析和对责任者的处理意见:
(1)、李x安全意识淡薄,处于经常行走的工艺巡检路线上时,思想麻痹,注意力不集中,自我保护意识薄弱,导致了事故的发生,对事故负有直接责任,根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”,扣除李x一月份、二月份奖金,并在全厂通报批评。
(2)、事故当时车间值班人员赵xx以及事故当日(1月23日白天)车间值班人张xx,未能按事故管理程序要求及时上报,甚至在厂值班调度会上也未反映此事故,造成了事故迟报,根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”,分别扣除赵xx和张xx一月份、二月份奖金。
(3)、低压车间领导班子职工安全意识教育,特别是节前职工安全教育不深不细,对事故负有管理责任,特别是未能及时上报事故,加大了事故处理的难度,根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”,对低压车间领导班子成员分别给予相应处罚:
①.扣除车间主任宋xx一月份、二月份奖金; ②.扣除车间书记付x一月份、二月份奖金; ③.扣除车间副主任王xx一月份、二月份奖金;
(4)、根据经济责任制考核实行安全否决,扣除低压车间1月份综合奖金。
(5)、安全环保部对职工安全教育不到位负有监督管理责任,根据《厂内部经济责任制考核方案》,对安全环保部1月份经济责任制考核实行安全否决,扣除安全环保部1月份综合奖金。
(6)、副厂长温xx对职工安全教育不到位负有管理责任,根据《厂内部经济责任制考核方案》,扣除1月份奖金的75%。
(7)、厂长马xx对职工安全教育不到位负有管理责任,根据《厂内部经济责任制考核方案》,扣除1月份奖金的50%。
(8)、党委书记刘xx对职工安全教育不到位负有管理责任,根据《厂内部经济责任制考核方案》,扣除1月份奖金的50%。
428事故调查报告篇2
一、质量问题发生时间:
20xx年3月19日、23日
二、质量问题发生部位及情况:
npr仪征工厂主厂房Ⅰ区20xx年3月16日第一次浇筑的1-b1-c、1-d/1-2~1-7轴、20xx年3月20日第二次浇筑的1-a/1-5~1-8轴。基础短柱拆除模板后,先后发现混凝土基础短柱根部存在蜂窝麻面,其中1-b/1-2、1-c/1-7、1-d/1-4、1-a/1-5轴4个基础短柱根部存在孔洞、漏筋现象,存在严重质量问题。
三、原因分析
1、由于施工操作人员浇筑混凝土施工时责任心不强、操作技能差,并且未按照操作规程、技术交底要求进行操作,对混凝土振捣不够或过振,导致基础混凝土结构出现蜂窝、麻面、孔洞、漏筋现象。
2、现场管理人员技术交底后施工过程质量控制不到位,未认真按技术交底要求落实。
3、质检人员在施工过程中检查控制频率不够,在混凝土浇筑施工时未进行跟踪旁站监督。
由于以上原因导致质量问题的发生。
四、质量事故损失
企业信誉受到损害,同时造成项目延误工期,并造成人工、材料、机械浪费。
五、质量问题责任处理意见:
1、由于刘玉平施工队操作人员对浇筑基础混凝土质量重视不够,操作人员责任心不强、操作水平差,是造成质量事故的主要原因,并造成人工、材料、机械浪费。根据项目部的有关规定对刘玉平施工队处以1000元罚款,操作工人罚款200元,现场返工所用人工、材料、机械费用全部由刘玉平施工队自负。并对不符合现场施工质量要求的人员在20xx年3月24日前一律清退出场。
2、项目部现场管理人员因现场管理不到位,未严格执行项目质量管理制度,根据公司及项目部的有关文件对相关人员处罚如下:唐志荣因质量管理不到,负主要责任罚款200元;杨风洲因未按技术交底要求组织施工,是导致质量事故的直接责任人,负组织不力责任罚款200元、刘宗佑负技术交底及技术指导不到位责任罚款100元、王新国负现场施工过程旁站监督不到位责任罚款100元。
3、通过此次事件的发生,项目部将引以为戒,进一步加强内部的各项管理工作,加强对项目管理人员及所有施工人员的质量、安全、文明施工的教育工作,提高大家的意识,杜绝类似事件的再次发生。
六、事故技术处理措施
对主厂房Ⅰ区1-b/1-2、1-c/1-7、1-d/1-4、1-a/1-5轴4个质量问题较严重的基础短柱要求全部砸掉,返工处理。施工前须经建设单位专业工程师重新检查验收合格后方可进行下一道工序施工。
对其余存在质量问题的基础进行修补处理,具体方法如下:
1、将蜂窝处松散的砼凿掉,并将灰浆、杂物等清理干净后洒水湿润。
2、在基础短柱周围支设模板,模板底部在凿空部位之下2cm,高度比凿空最高处高2cm。
3、在凿空的部位周围采用c30细石混凝土砼内掺微膨胀剂(掺量为水泥用量的15%)用钢筋棍捣密实。
4、在砼捣密实后12h内进行覆盖并浇水养护,养护时间不少于7天。
5、待砼强度达到1.2n/mm2后拆除模板,按基础短柱截面尺寸用小型切割机切掉多余砼,修平整齐。
6、对麻面处用1:2水泥砂浆填补抹压密实,并随同基础养护时对修补处进行重点养护。
7、各道工序须经专业工程师检查验收合格后方可进行下一道工序施工。
七、预防措施
1、组织刘玉平分包队所有施工人员、项目部现场管理人员召开现场质量事故分析会,仔细分析质量事故发生的原因,要求所有参建施工人员从中吸取教训,加强质量意识和工作责任心,从根本上消除质量事故的再次发生。
2、项目部将组织现场所有管理人员召开专题质量管理会,明确质量管理职责,责任到人。严格控制施工质量,要求每道工序均有专职质检人员跟踪检查监督,全过程进行控制,杜绝类似质量事故的发生。
九、施工方法改进措施
为确保基础砼不再出现类似的质量问题,在以后的基础砼浇筑过
程中,施工操作时要求先将基础砼浇筑至短柱下口上10cm处,并将该部分砼振捣密实,间隔一段时间后,待承台砼在初凝前及时继续浇筑剩余的短柱砼,振捣时振动棒插入承台砼中不少于10cm,确保上下层砼充分粘结密实。
428事故调查报告篇3
20xx年6月1日18时10分左右,xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故,事故导致企业周边4名群众入院治疗,22名症状轻微的群众进行门诊观察,造成严重社会影响。
事故发生后,国家安监总局及市、区领导高度重视,相继做出重要指示和批示,要求安监部门落实领导指示精神,彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十四条之规定,根据区委、区政府的指示,20xx年6月2日由区安全监管局、中塘镇等相关部门组成了“6.1”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加,依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证及综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、 基本情况
(一)事故单位情况
xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。
xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村,企业类型为有限责任公司,注册资本:1507.98万人民币;股东及出资信息:股东,xx市滨海新区中塘镇东河筒村民委员会,实缴出资额,301.6万元;股东,xxxx投资集团有限公司,认缴出资额,1206.38万元;法定代表人:张某某;主要经营范围:直接耐晒黑g、直接耐晒蓝b2rl、直接耐酸大红4bs、直接桃红12b、液体黄r、液体黄yd-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务,但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)生产工艺流程
发生事故的车间主要产品为液体黄r,该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。
操作规程:
首先用水调制片碱形成水溶液并加入反应罐中,然后将对硝基甲苯邻磺酸加入反应罐进行缩合反应,期间用冷却水对反应罐进行冷却并启动搅拌,缩合反应结束后往反应罐中加入浓硫酸进行中和反应,要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸,期间继续用冷却水对反应罐进行降温,要求滴加完浓硫酸后反应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄r。
酸雾吸收喷淋装置原理:
对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理,该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成,反应罐在添加浓硫酸过程中产生的三氧化硫尾气通过安装在反应罐顶部的引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置,经过两级喷淋碱液中和后的合格尾气通过烟囱排入大气中。
二、 事故发生经过及应急救援情况
(一) 事故发生经过
20xx年6月1日下午18时左右,xx公司生产液体黄r产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号反应罐在添加浓硫酸的过程中,当班工人突然发现反应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫),因现场烟气浓度大,人员无法靠近反应罐,该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看,发现该装置没有运转,就立即启动该装置并往反应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为反应罐降温,三氧化硫外溢从17时41分开始,至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢,外溢时间约一小时。在此期间,因反应罐为常压敞口式,致使分解产生的大量三氧化硫烟气从反应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出,气体因风向飘落至附近的居民活动广场,造成部分群众出现呼吸道不适症状。
(二)事故救援及善后情况
区应急指挥中心接报后立即上报区领导,区领导高度重视,国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示,要求妥善处置,安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、公安、消防、应急和中塘镇党委、镇政府等部门的负责同志立即赶赴现场进行处置,帮助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改,中塘镇党委、政府妥善进行了群众安抚工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故伤亡情况
事故造成4名群众入院治疗,22名群众留院观察,截至6月12日,住院群众已全部出院。
(二)直接经济损失
截至目前,事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 gb6721-86的标准,已确定直接经济损失约215万元。
四、事故原因和性质
(一) 直接原因
员工违章操作,设备故障。
操作工郑某某未按照操作工艺要求往反应罐中缓慢滴加浓硫酸,并在加酸期间擅离岗位,造成浓硫酸加注过快,导致反应罐反应剧烈,产生大量热量及三氧化硫尾气;同时,因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏,不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫,导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级,使未得到充分吸收处理的三氧化硫尾气从烟囱排到空中,从车间屋顶天窗及烟囱排出的不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场,造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。
(二)间接原因
xx公司安全生产主体责任不落实,安全管理制度、安全操作规程不完善,安全教育培训不到位。
xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识,没有建立相应的.隐患排查制度,设备管理制度不健全,不能保障设备完好及日常可靠运行,只有当设备发生故障时才进行报修,导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。
xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏,整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练,没有制定相应应急处置方案,导致员工遇到突发事件束手无策。
xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度,操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产,装置是否存在问题全然不顾。
(三)事故性质
经调查认定,xx公司“61” 尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)事故责任单位的责任认定及处理建议
xx公司安全生产主体责任落实不到位,安全管理存在很大漏洞。对从业人员安全教育培训不到位,导致从业人员不熟悉本岗位的安全操作规程,不了解事故应急处置措施;没有督促和教育好从业人员严格执行本单位的安全操作规程,没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定,处以35万元罚款。
(二)事故责任人员的责任认定及处理建议
xx公司主要负责人张某某对事故负有直接领导责任,督促、检查本单位的安全生产工作不力,没有及时消除生产安全事故隐患,没有就本单位的应急预案组织开展实际演练,以讲代练。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定,处以20xx年度收入30%的罚款。
xx公司当班工人郑某某对事故负有直接责任,其未严格按照操作规程操作,生产期间擅离职守,导致事故发生,并造成严重社会影响,建议xx机关调查处理。
六、事故防范和整改措施
(一)认真落实企业安全生产主体责任
xx公司要深刻吸取事故教训,按照责令整改通知要求立即整改,待安监部门验收合格后方可组织生产。要对公司进行全面风险辨识,制定相应处置方案,按照预案定期组织员工开展应急演练。开展全员生产技能教育培训和考核,不具备条件的不安排上岗;严明劳动纪律,避免员工生产期间擅离岗位,完善交接班制度;建议该公司将硫酸加注由人工手动加注改为流量控制自动加注,将反应罐的温度检测由玻璃温度计改为远传温度显示仪;在车间内增加显示引风机工作状态的电流表,实时显示引风机工作状态;在车间增加尾气泄漏报警系统;建立设备日常巡查制度,及时发现隐患及时排除,确保设备完好率。
同时,该企业已经完成安全生产标准化三级升二级工作,存在为达标而达标,为升级而升级的问题,建议该公司要严格把标准的内容落到实处,切实提升企业本质安全水平。
(二)认真落实属地安全生产监管责任
东河筒村委会作为股东,要履行好安全生产主体责任,加强对企业的日常巡查和检查;中塘镇作为属地政府,要进一步组织开展安全生产大检查和专项检查,做到守土有责,进一步落实属地责任。
428事故调查报告篇4
在黑龙江省建筑工程公司文化产业园二期项目部在建设过程中,我单位职工李德辉于20xx年06月29日c14#与c22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤,紧急送往医大四院江北分院救治,于20xx年07月03日抢救无效死亡。由公司人事部组织专人对事故进行调查,现将调查情况报告如下:
一、事故发生单位概况
事故发生单位是黑龙江省建筑工程公司,位于哈尔滨市松北区,是集体所有制经营形式。
二、事故发生经过
我单位职工李德辉于20xx年06月29日在文化产业园二期c14#与c22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤。
三、事故的应急救援和善后处理
1、事故发生后我单位立即拨打120急救电话,在救护车未到现场过程中工地车辆将伤者送至李紧急送往医大四院救治,在运送伤者途中及抢救过程中公司总经理亲自多次到医院探望并多次表示不惜一切代价抢救伤者,但伤者于20xx年07月03日抢救无效死亡。
2、善后处理。事故发生后,由公司领导召开公司内部所有在建项目安全协调会,对伤者及家属进行妥善安置。
四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失
该事故中死亡一人。
五、事故发生的原因
1.事故直接原因:李德辉违规操作,私自挂吊钩,安全意识薄弱。
2.事故间接原因:现场管理人员监管力度较弱,无现场专职监管人员。
六、事故的性质
经公司人事部调查及分析认定,该事故是违规操作、管理不善造成安全责任事故。
七、事故责任划分
1、事故直接责任:李德辉及其配合队友
李辉及其配合队友在吊装钢筋过程中,违反操作规程,未能正确挂好吊钩,是发生事故的直接原因,应当承担事故发生的直接责任。
2、事故主要责任人:公司现场负责人
公司现场负责人,没有履行好在建项目安全管理职责,进行安全教育,加强工人安全意识,造成人员死亡,属于失职。现场负责人应承担事故主要责任。
八、整改措施
为了从事故中汲取教训,提高防范能力,强化现场安全管理,防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析,制定了以下防范整改措施:
安全处立即组织召开了各班组相关人员的安全会,加强本公司安全生产管理工作,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平,遵守公司的各项制度,明确责任,做到“三不违”、“三不伤害”、“塔吊十不吊”。
通过此次事故我们认真吸取教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
428事故调查报告篇5
一、用人单位名称:_________________
二、用人单位性质:_________________
三、用人单位地址:_________________
四、发生事故时间:________年________月________日________时________分
五、发生事故地点:_________________
六、事故性质:_________________
七、伤(亡)人员情况
姓名______
性别______
年龄______
职业______
工种______
工作岗位______
伤害部位______
伤害种类______
伤害程度______
受过何种安全教育______
八、事故经过:________年________月________日________时________分工作时间内,在__________公司__________车间__________地点__________工作时发生__________事故(要详细叙述发生事故的过程),致使申请人__________部位受伤。申请人受伤后,于________年________月________日________时________分(与初诊病历时间相同),到__________医院治疗,诊断为:_________________(与医院诊断证明书完全一样)。
九、事故分析:_________________
十、整改措施:_________________
十一、调查人员签字:_________________
公章
________年________月________日
428事故调查报告篇6
一、工程名称:庆阳银陇嘉苑商住小区
二、施工单位:浙江中仑建设有限公司
三、事故过程:
20xx年3月29日上午9时20分,庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时,造成焊渣外溅,落至第二层西南角外架,引起外架隔离防护板燃烧,造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。
事故发生后,项目部管理人员在叶经理组织带领下,第一时间赶往事故现场,使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭,消除隐患。
四、事故类别及性质:
根据现场勘查和取证,认定是一起一般火灾安全责任事故。
五、事故发生原因:
根据现场分析,以及当天作业内容推断,是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落,防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关责任人的处理:
1、对电焊作业人员加强安全教育,提高安全意识,使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底,按照正确的'安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、今后的防范和整改措施
1、加强工人岗前安全教育,特别是特种作业人员必须持证上岗。
2,、在进行下一步作业前,先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度,严禁存在隐患作业。
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