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428事故调查报告6篇

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428事故调查报告6篇

428事故调查报告篇1

“4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告

xx年4月23日16时20分左右,在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地,厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时,有一个小工不慎坠落井字架井底,造成一人死亡。xx年4月24日16时左右,海沧区建设局、安全生产监督管理局接 到报案后,领导及工作人员立即赶赴事故现场,责令事故单位停止施工,彻底查找隐患,做好家属的安抚工作,并马上成立事故调查组,进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。

一、事故单位概况

厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号,企业注册号为:3502031070431,属集体企业,经营范围为房屋建筑工程总承包二级等,康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元,建筑面称约为5221平方米,为框架6层结构,该工程项目经理为吴培红,事故发生时该工程主体已封顶,外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司,监理单位为郑州中兴工程监理有限公司,该项目总监为杨海平。

二、事故发生经过及抢救情况

xx年4月23日16时20分左右,思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地,泥水班组小工陈良英(女,38岁,江西兴国人,身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时,没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台,二楼卸料平台安全门为自制简易安全门,陈良英从二楼卸料平台(高度约4,5米)坠落到井字架底,并伴有 “砰”的一声坠地声,此时井字架吊蓝己升到三层位置,目击工人急忙喊 “出事了”,井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”,由于工地位置比较偏僻,吴培红怕耽误事,直接叫甲方王氏明发打火机厂派车,安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院,到医院经抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

(一)事故原因

1、直接原因

(l)工人陈良英本人安全意识不强,没有佩戴安全帽,致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时,直接造成头部着地伤势过重死亡。

(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求,这是管理不到位造成坠落的直接原因。

(3) 施工机械操作不规范,不能正确使用物料提升机的联络信号。

2;间接原因

(1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实,是造成此事故发生问接原因。

(2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底,现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象,是造成事故发生的间接原因。

(3)施工单位现场安全员,对施工现场检查不够细致,对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。

四;事故性质的认定

该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底,现场管理不到位,工人自身防护意识薄弱,而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。

五、相关单位的责任情况及处理建议

1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英,安全意识差,自我保护意识不强,对该起事故负直接责任,鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡,不予追究责任。

2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生,建议公司给予处分。

3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部,安全生产管理比较薄弱,施工现场安全管理不到位,未能监督施工人员按操作规程作业,且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年,并交罚金贰万元的行政处罚。

4、施工单位现场安全员吕阿民,对施工现场检查不够细致,没有及时发现工人的违章作业,建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位,没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业,没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求,建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位,对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实,对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。

六、事故教训和总结

为了认真吸取达起重大事故的深刻教训,杜绝类似事故的发生,针对事故暴露出的问题,提出如下整改建议:

1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训,举一反三,从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制,认真落实安全生产责任制。

2、切实加强现场施工管理,严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度,加强安全教育和技术培训,努力提高作业人员的素质。

3·加大施工现场的安全投入,使 “以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。

4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用

附:1、事故笔录

2、所调阅的有关资料

3、事故调查组人员名单

4、调查组成员会议签到单

5、思明区建筑工程总公司提供的的该次事故的补充笔录

428事故调查报告篇2

xxx:

x年x月x日x时x分,位于xx市xx路xx号的xx单位发生一起起重伤害事故,造成x人死亡,直接经济损失xx万元。

事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,经xx市政府同意,成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部门组成的事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质。

一、事故基本情况

此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据,包括以下几方面内容:

1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况;

2.单位及相关人员资质情况;

3.事故点事发前的不安全状况;

4.单位安全管理情况;

5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。

二、事故发生经过及救援情况

1.事故发生经过

客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。

重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。

2.应急救援情况

简单介绍事故应急救援情况,如有必要也可简单介绍善后处理情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.伤亡人员情况 2.事故直接经济损失

四、事故发生原因和事故性质

1.事故发生的原因

(1)直接原因

主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。

(2)间接原因

主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。

2.事故性质

主要认定事故是责任事故还是非责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

1.建议移送司法机关处理的责任人员;

3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;

4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。

责任人员的责任认定按下列模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。

责任单位的责任认定按下列模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。

六、整改防范措施建议

要针对事故发生的原因,提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。

七、附件

1.调查组的组建

包括两项内容:

(1)调查组组建文件;

(2)调查组人员名单(表格),表格名为“××事故调查组人员名单”,内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。

2.事故现场示意图

图形用a4纸按比例绘制(建议使用cad制图),具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。

3.事故直接经济损失明细

4.事故伤亡人员情况

建议以表格形式列出事故伤亡人员情况,表名为“xx事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。

428事故调查报告篇3

事故调查处理严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,及时准确的查清事故经过、原因和损失,查明事故性质,认定事故责任,总结事故教训,提出整改措施,并对事故责任者依法追究责任。

一、熟记事故分级

注意:1、采取从重原则,死亡人数不含失踪、下落不明等;

2、直接经济损失的计算,含各种补偿费用

二、事故的分类

1、按行业划分:火灾、交通、矿山、危险化学品、烟花爆竹、民用爆炸物、建筑施工、特种设备、其他行业。

2、按致损因素分类:人身伤害和急性中毒,如物体打击、车辆伤害、起重伤害、触电等20种。

3、按照伤害程度分类:轻伤、重伤和死亡。

三、熟记事故上报的时限和部门

一般事故:

一般事故上报时限和部门

较大事故:

较大事故上报时限和部门

重大、特大事故

重大、特大事故上报时限和部门

四、掌握事故报告的内容

1、事故发生单位概况

单位全称、地理位置、生产规模,矿山企业包括采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害。

2、事故发生时间、地点及事故现场情况

时间具体、地点准确,是否波及周边区域。人员伤亡情况、设备设施损毁情况及事故发生前的现场情况。

3、事故的简要经过

简要叙述,脉络清晰

4、伤亡人数和初步估计的直接经济损失

直接经济损失的初步估计,主要指事故所导致的建筑物的毁损、设备设施和仪器仪表的损坏等;人员伤亡不作无根据的猜测,实事求是。

5、已经采取的措施

现场采取的应急救援和现场保护措施。

6、其他应当报告的情况

能够初步判断事故原因的,应当进行报告。

政府监管部门严格按照《条例》规定进行报告。

五、事故的应急处理

事故发生后,生产经营单位立即启动应急预案,开展先期应急工作,控制事态发展。

事故发生后,应当妥善保护事故现场以及有关证据,需要移动事故现场物件的,应当做出标志,妥善保存现场重要痕迹、物证。

428事故调查报告篇4

一、发生事故的单位名称:

中原塔里木钻井公司70730队

二、发生事故的时间:

20xx年8月18日上午11:30左右

地点:at33井

事故类别:设备损坏事故

三、事故经过及事故处置情况:

事故经过:

20xx年8月17日10:00当班司机陈宝平接班保养1x、2x、3x柴油机离心滤子,10:20将4x柴油机启动起来,启动前油水正常,水温50℃左右带负荷,运转正常,11:30左右去巡检发电机出来,听到柴油机异常声音,跑至机房将四号车停下,报告给司机长李欣华,正盘车至328°有卡滞现象,反盘至卡点位置有轻微阻卡,但能盘动,二次盘车后卡滞现象消失,此时司机长发现油底壳机油油位异常,打开放油阀后有防冻液流出,打开机体侧面观察孔检查,发现4x缸缸套碎、活塞断。下午15:00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏,柴油机已不能使用。汇报给装备科后,于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。

4x柴油机基本情况:

型号:g12v190o生产厂家:济南柴油机股份有限公司机体编号:l04-11-1088生产日期:2004年12月第一次大修时间:2008年5月大修编号:20080507大修厂家:库尔勒中兴石油机械有限责任公司。

现场调查情况:

该柴油机于2011年4月3日由设备库调拨给70730队使用,之前在60808队使用一口井,使用时间1000小时左右(具体时间因资料不全无法准确查证),使用情况正常,后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时,使用时问题较多,振动大、油水温度高、仪表易坏,队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作,双泵钻进,排量55l、泵压22mpa,柴油机转速1000r/min。

现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤:

机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二:

四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况:

本次事故没有造成人员伤亡

事故直接经济损失情况:

缸套、活塞一副:

2000型柴油机机体一部:

修理费用:

五、事故原因分析:

1、从缸套、活塞的残片分析,缸套残片的表面镀层磨损严重,拉痕多且深度较大,以此判断此缸之前已有拉缸现象。

2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重,在重负荷时,由于缸内温度较高,活塞运动速度较快,润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜,致使活塞在上止点处卡死,其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断,连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束,随着柴油机的旋转而自由运动,将缸套捣碎。机体密封带损坏。

3、当班司机处理不及时,使连杆小头失去约束的时间加长,从而将机体密封带损坏,造成机体报废。

六、事故性质:

检查、保养不及时、正确;处理事故不及时准确,是本次事故发生和损失扩大原因,因此本次事故是责任事故。

七、事故教训及防范措施:

1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。

2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实,细致操作,不要走马观花流于形式。

3、平时检查的问题要及时整改销项,不能让设备带病工作。

4、超负荷使用设备,易造成设备的过早老化及磨损。

5、加强业务知识的学习,提高处理问题的能力。

428事故调查报告篇5

关于居民对水资源的保护意识情况调查报告

随着北盛经济的不断的发展,居民的生活质量也不断提高,但随之而来的却是严重的水资源污染。水,是人类生活的必需品,就拿我们北盛的母亲河——捞刀河来说吧!捞刀河中有大量的水生生物,居民在河边洗衣服、洗菜,还有的居民甚至在河中洗澡.但是,近年来,河边的塑料袋呀,泡沫呀,都“应有尽有”.河面的水葫芦长得密密麻麻,还有的居民甚至于把装有化学物品的瓶子丢入河中。这对我们的捞刀河是多大的伤害呀!且各地工厂排放的废水流入河流中,废水中含有很多有毒物质,要是一旦进人体,将对人体造成多么大的伤害呀!如果保护水资源能够成为大家共同的目标的话,那么问题就可以迎刃而解了.

为此,我们决定对北盛镇内的居民进行一次调查,了解居民们对水资源污染的认识情况.

调查安排:

1. 组员介绍:

组长:曹灿

副组长:伍磊、聂思思、曹勇

组员:许威、张绍锋、刘彦君、张馨之、张丹、曹正、汪婷婷、聂萧

2. 调查地点:

浏阳市北盛镇边州村捞刀河一带

3. 调查时间:

__年12月15日下午两点钟

4.调查过程:

本组人员前往捞刀河进行调查,采访到了以下几个片段: 片段一:

组员们来到捞刀河,见一老人,骑自行车驶来.

灿:“请问您,以前的捞刀河是怎样的?”

老人:“以前哪!里可是一片生机、繁荣的景象.而现在呀!久晴少雨,造成了干旱.以前的水位那么高,那么汹涌澎湃,真象一条威龙,现在你看,河底的岩石都露出来了。”

磊:“请问造成这条河如此不堪的原因完全是由天气造成的吗?” 老人:“不!不!不!并不完全是由天气造成的.还有大多数都是由于人为原因.比如,人们乱排放废水,使河水变得很浑浊.还有许多家畜在水面上栖息.并且这河中水葫芦,都是由于某些人不在合理时间内铲除它们,才导致了河面被覆盖.唉!算了!算了!”

灿:“那您对此有什么好的建议呢?”

老人:“只要国家有钱,在上游修坝,也许就行了吧?”

片段二:

组员们继续在河边往前走,偶然发现河的东边干旱无水,而西边水却比较深。

不远处来了一位大伯,组员们赶紧迎上去,想问个明白。

丹:“大伯,请问一下,为什么河的这边无水而那边水却那么深呢?”

大伯:“唉,这还不是那些沙老板,不顾人家,在这儿挖沙,渐渐地,那边被挖了个大坑,这边还是这么高,现在正是旱季,水位降低了,水都积在那边,这边不就成了无水区吗?去年还在挖,但今年已经知道不能挖,所以刚刚停了。”(看来人们已经有一点醒悟了)

丹:“大伯,再请问一下,现在河里的水这么黑,原来的水是不是也是这样呢?”

大伯:“那可不是,原来的水好多了,原来河里鱼可多了,随便一捞就有鱼,什么乌龟、甲鱼、虾子都很多的,我们可以在河里洗菜、洗衣服,洗冷水澡原来好多啦!你看,现在水变脏了,什么洗碗水、油水啊、厕所的粪水啊、厂子里的污水啊,统统都朝河里送,水肥得不得了,看,原来喂猪的水葫芦没人捞,越长越多,河里都长满了,现在谁还敢去河里洗衣服啊?我孙子今年暑假洗个冷水澡都长了一身痒。”

勇:“请问这种情况您认为怎样才可以解决呢?”

大伯:“只要国家出钱,把河两边都用水泥砌上,那些脏水、污水不能流到河里,不就解决了吗?”

片段三:

组员们继续往前走,我们看到很多被剥了肉的蚌壳随便扔在河边,恐怕有几百公斤呢,还有大量的废纸啊、塑料袋啊、煤灰啊、烂菜叶啊是垃圾,都倒在河岸上,这边的河堤全是垃圾堤!再看河水,都泛黑了,树叶落在水面上,有的都腐烂了,我们看到有个渔民正在打鱼。

曹正:“请问您对河水污染有什么建议?”

渔夫:“没有,没有,走开,不要妨碍我。”

聂潇:“那您认为这河水为什么会变黑?”

渔夫:“走开,走开,我不知道。”

曹正、聂潇二人带着遗憾离开了。

调查意义:

经过本组人员的实地调查,我们了解到了:现在,人们还不太懂得保护水资源,认为只要国家有钱了,水污染就可以解决了,还有人甚至对此事漠不关心,缺乏保护水资源的意识。在此,本小组特呼吁全人类,尤其是北盛镇的居民,水是生命之源,没有水就没有了生命,捞刀河是我们的母亲河,我们傍她而生活,让我们一起建立“保护水资源,保护捞刀河,人人有责”的思想吧。

428事故调查报告篇6

20xx年6月1日18时10分左右,xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故,事故导致企业周边4名群众入院治疗,22名症状轻微的群众进行门诊观察,造成严重社会影响。

事故发生后,国家安监总局及市、区领导高度重视,相继做出重要指示和批示,要求安监部门落实领导指示精神,彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十四条之规定,根据区委、区政府的指示,20xx年6月2日由区安全监管局、中塘镇等相关部门组成了“6.1”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加,依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证及综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、 基本情况

(一)事故单位情况

xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。

xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村,企业类型为有限责任公司,注册资本:1507.98万人民币;股东及出资信息:股东,xx市滨海新区中塘镇东河筒村民委员会,实缴出资额,301.6万元;股东,xxxx投资集团有限公司,认缴出资额,1206.38万元;法定代表人:张某某;主要经营范围:直接耐晒黑g、直接耐晒蓝b2rl、直接耐酸大红4bs、直接桃红12b、液体黄r、液体黄yd-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务,但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

(二)生产工艺流程

发生事故的车间主要产品为液体黄r,该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。

操作规程:

首先用水调制片碱形成水溶液并加入反应罐中,然后将对硝基甲苯邻磺酸加入反应罐进行缩合反应,期间用冷却水对反应罐进行冷却并启动搅拌,缩合反应结束后往反应罐中加入浓硫酸进行中和反应,要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸,期间继续用冷却水对反应罐进行降温,要求滴加完浓硫酸后反应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄r。

酸雾吸收喷淋装置原理:

对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理,该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成,反应罐在添加浓硫酸过程中产生的三氧化硫尾气通过安装在反应罐顶部的引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置,经过两级喷淋碱液中和后的合格尾气通过烟囱排入大气中。

二、 事故发生经过及应急救援情况

(一) 事故发生经过

20xx年6月1日下午18时左右,xx公司生产液体黄r产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号反应罐在添加浓硫酸的过程中,当班工人突然发现反应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫),因现场烟气浓度大,人员无法靠近反应罐,该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看,发现该装置没有运转,就立即启动该装置并往反应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为反应罐降温,三氧化硫外溢从17时41分开始,至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢,外溢时间约一小时。在此期间,因反应罐为常压敞口式,致使分解产生的大量三氧化硫烟气从反应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出,气体因风向飘落至附近的居民活动广场,造成部分群众出现呼吸道不适症状。

(二)事故救援及善后情况

区应急指挥中心接报后立即上报区领导,区领导高度重视,国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示,要求妥善处置,安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、公安、消防、应急和中塘镇党委、镇政府等部门的负责同志立即赶赴现场进行处置,帮助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改,中塘镇党委、政府妥善进行了群众安抚工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故伤亡情况

事故造成4名群众入院治疗,22名群众留院观察,截至6月12日,住院群众已全部出院。

(二)直接经济损失

截至目前,事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 gb6721-86的标准,已确定直接经济损失约215万元。

四、事故原因和性质

(一) 直接原因

员工违章操作,设备故障。

操作工郑某某未按照操作工艺要求往反应罐中缓慢滴加浓硫酸,并在加酸期间擅离岗位,造成浓硫酸加注过快,导致反应罐反应剧烈,产生大量热量及三氧化硫尾气;同时,因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏,不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫,导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级,使未得到充分吸收处理的三氧化硫尾气从烟囱排到空中,从车间屋顶天窗及烟囱排出的不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场,造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。

(二)间接原因

xx公司安全生产主体责任不落实,安全管理制度、安全操作规程不完善,安全教育培训不到位。

xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识,没有建立相应的隐患排查制度,设备管理制度不健全,不能保障设备完好及日常可靠运行,只有当设备发生故障时才进行报修,导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。

xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏,整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练,没有制定相应应急处置方案,导致员工遇到突发事件束手无策。

xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度,操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产,装置是否存在问题全然不顾。

(三)事故性质

经调查认定,xx公司“61” 尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)事故责任单位的责任认定及处理建议

xx公司安全生产主体责任落实不到位,安全管理存在很大漏洞。对从业人员安全教育培训不到位,导致从业人员不熟悉本岗位的安全操作规程,不了解事故应急处置措施;没有督促和教育好从业人员严格执行本单位的安全操作规程,没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定,处以35万元罚款。

(二)事故责任人员的责任认定及处理建议

xx公司主要负责人张某某对事故负有直接领导责任,督促、检查本单位的安全生产工作不力,没有及时消除生产安全事故隐患,没有就本单位的应急预案组织开展实际演练,以讲代练。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定,处以20xx年度收入30%的罚款。

xx公司当班工人郑某某对事故负有直接责任,其未严格按照操作规程操作,生产期间擅离职守,导致事故发生,并造成严重社会影响,建议xx机关调查处理。

六、事故防范和整改措施

(一)认真落实企业安全生产主体责任

xx公司要深刻吸取事故教训,按照责令整改通知要求立即整改,待安监部门验收合格后方可组织生产。要对公司进行全面风险辨识,制定相应处置方案,按照预案定期组织员工开展应急演练。开展全员生产技能教育培训和考核,不具备条件的不安排上岗;严明劳动纪律,避免员工生产期间擅离岗位,完善交接班制度;建议该公司将硫酸加注由人工手动加注改为流量控制自动加注,将反应罐的温度检测由玻璃温度计改为远传温度显示仪;在车间内增加显示引风机工作状态的电流表,实时显示引风机工作状态;在车间增加尾气泄漏报警系统;建立设备日常巡查制度,及时发现隐患及时排除,确保设备完好率。

同时,该企业已经完成安全生产标准化三级升二级工作,存在为达标而达标,为升级而升级的问题,建议该公司要严格把标准的内容落到实处,切实提升企业本质安全水平。

(二)认真落实属地安全生产监管责任

东河筒村委会作为股东,要履行好安全生产主体责任,加强对企业的日常巡查和检查;中塘镇作为属地政府,要进一步组织开展安全生产大检查和专项检查,做到守土有责,进一步落实属地责任。

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