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关于某事故调查报告篇1
20xx年6月1日18时10分左右，xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故，事故导致企业周边4名群众入院治疗，22名症状轻微的群众进行门诊观察，造成严重社会影响。
事故发生后，国家安监总局及市、区领导高度重视，相继做出重要指示和批示，要求安监部门落实领导指示精神，彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十四条之规定，根据区委、区政府的指示，20xx年6月2日由区安全监管局、中塘镇等相关部门组成了“6.1”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加，依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、 基本情况
(一)事故单位情况
xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。
xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村，企业类型为有限责任公司，注册资本：1507.98万人民币;股东及出资信息：股东，xx市滨海新区中塘镇东河筒村民委员会，实缴出资额，301.6万元;股东，xxxx投资集团有限公司，认缴出资额，1206.38万元;法定代表人：张某某;主要经营范围：直接耐晒黑g、直接耐晒蓝b2rl、直接耐酸大红4bs、直接桃红12b、液体黄r、液体黄yd-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的.项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)生产工艺流程
发生事故的车间主要产品为液体黄r，该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。
操作规程：
首先用水调制片碱形成水溶液并加入反应罐中，然后将对硝基甲苯邻磺酸加入反应罐进行缩合反应，期间用冷却水对反应罐进行冷却并启动搅拌，缩合反应结束后往反应罐中加入浓硫酸进行中和反应，要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸，期间继续用冷却水对反应罐进行降温，要求滴加完浓硫酸后反应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄r。
酸雾吸收喷淋装置原理：
对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理，该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成，反应罐在添加浓硫酸过程中产生的三氧化硫尾气通过安装在反应罐顶部的引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置，经过两级喷淋碱液中和后的合格尾气通过烟囱排入大气中。
二、 事故发生经过及应急救援情况
(一) 事故发生经过
20xx年6月1日下午18时左右，xx公司生产液体黄r产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号反应罐在添加浓硫酸的过程中，当班工人突然发现反应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫)，因现场烟气浓度大，人员无法靠近反应罐，该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看，发现该装置没有运转，就立即启动该装置并往反应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为反应罐降温，三氧化硫外溢从17时41分开始，至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢，外溢时间约一小时。在此期间，因反应罐为常压敞口式，致使分解产生的大量三氧化硫烟气从反应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出，气体因风向飘落至附近的居民活动广场，造成部分群众出现呼吸道不适症状。
(二)事故救援及善后情况
区应急指挥中心接报后立即上报区领导，区领导高度重视，国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示，要求妥善处置，安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、公安、消防、应急和中塘镇党委、镇政府等部门的负责同志立即赶赴现场进行处置，帮助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改，中塘镇党委、政府妥善进行了群众安抚工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故伤亡情况
事故造成4名群众入院治疗，22名群众留院观察，截至6月12日，住院群众已全部出院。
(二)直接经济损失
截至目前，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 gb6721-86的标准，已确定直接经济损失约215万元。
四、事故原因和性质
(一) 直接原因
员工违章操作，设备故障。
操作工郑某某未按照操作工艺要求往反应罐中缓慢滴加浓硫酸，并在加酸期间擅离岗位，造成浓硫酸加注过快，导致反应罐反应剧烈，产生大量热量及三氧化硫尾气;同时，因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏，不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫，导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级，使未得到充分吸收处理的三氧化硫尾气从烟囱排到空中，从车间屋顶天窗及烟囱排出的不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场，造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。
(二)间接原因
xx公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度、安全操作规程不完善，安全教育培训不到位。
xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识，没有建立相应的隐患排查制度，设备管理制度不健全，不能保障设备完好及日常可靠运行，只有当设备发生故障时才进行报修，导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。
xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏，整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练，没有制定相应应急处置方案，导致员工遇到突发事件束手无策。
xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度，操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产，装置是否存在问题全然不顾。
(三)事故性质
经调查认定，xx公司“61” 尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)事故责任单位的责任认定及处理建议
xx公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在很大漏洞。对从业人员安全教育培训不到位，导致从业人员不熟悉本岗位的安全操作规程，不了解事故应急处置措施;没有督促和教育好从业人员严格执行本单位的安全操作规程，没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定，处以35万元罚款。
(二)事故责任人员的责任认定及处理建议
xx公司主要负责人张某某对事故负有直接领导责任，督促、检查本单位的安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患，没有就本单位的应急预案组织开展实际演练，以讲代练。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定，处以20xx年度收入30%的罚款。
xx公司当班工人郑某某对事故负有直接责任，其未严格按照操作规程操作，生产期间擅离职守，导致事故发生，并造成严重社会影响，建议xx机关调查处理。
六、事故防范和整改措施
(一)认真落实企业安全生产主体责任
xx公司要深刻吸取事故教训，按照责令整改通知要求立即整改，待安监部门验收合格后方可组织生产。要对公司进行全面风险辨识，制定相应处置方案，按照预案定期组织员工开展应急演练。开展全员生产技能教育培训和考核，不具备条件的不安排上岗;严明劳动纪律，避免员工生产期间擅离岗位，完善交接班制度;建议该公司将硫酸加注由人工手动加注改为流量控制自动加注，将反应罐的温度检测由玻璃温度计改为远传温度显示仪;在车间内增加显示引风机工作状态的电流表，实时显示引风机工作状态;在车间增加尾气泄漏报警系统;建立设备日常巡查制度，及时发现隐患及时排除，确保设备完好率。
同时，该企业已经完成安全生产标准化三级升二级工作，存在为达标而达标，为升级而升级的问题，建议该公司要严格把标准的内容落到实处，切实提升企业本质安全水平。
(二)认真落实属地安全生产监管责任
东河筒村委会作为股东，要履行好安全生产主体责任，加强对企业的日常巡查和检查;中塘镇作为属地政府，要进一步组织开展安全生产大检查和专项检查，做到守土有责，进一步落实属地责任。
关于某事故调查报告篇2
一、企业名称：
沐川县津玉煤业有限责任公司地址：沐川县凤村乡
二、企业类别：
煤炭工业 企业性质：民营
三、直属监管部门：
沐川县安监??
四、事故发生时间：
二0一二年三月十五日晚上20：00分
五、事故发生地点：
123b6掘进碛头
六、受伤情况：
伤一人
七、事故经过
20xx年3月15日下午17：30，由代班组长巫*兄在更衣室组织**掘进工作面组员周*森、宋*君、王*军、张*其、魏*宣、向*全、杨*军7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施，明确了分工，由放炮员周*森、押运员王*军负责到库房领取炸材：其余5人到碛头作业，18：00分大家分别在调度室报道入井，19：10时到达**碛头作业，首先由代班组长巫*兄检查碛头安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯检查员李*荣检查瓦斯，巫*兵派人设好警戒，放炮员周*森开始装药、联线、放炮，于19：50放炮作业完毕，代班组长巫良兄进入碛头清理危岩，其余人员在后面负责监护顶板，在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后，班组人员立即汇报调度室，并扶送伤员出井，安监科立即下井堪查现场，公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。
八、事故发生原因
1、杨正军安全意识差，班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当，未认真履行监护顶板职责，导致顶板片帮伤人事故。
2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度，清理危岩不彻底，不认真、不仔细。
3、现场安全管理监督不严格，巷道成形差，帮上留下伞檐，帮锚杆，锚网未及时跟紧碛头。
九、事故责任划分及处理
1、组长万仕华负这次事故现场管理责任，按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。
2、伤者杨正军安全意识差，自己躲避位置不当，导致自己受伤按照相关规定罚款300元。
3、掘进副矿长曹帮森负管理责任，年终按目标责任考核。
4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。
5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人，年终按目标责任考核。
6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。
7、班组对这起事故负连带责任，按照掘进目标责任相关规定罚款500元，并支付伤者一个月伤假工资。
8、瓦检员李成荣现场监督不力，按照目标责任相关规定罚款100元。
十、事故防范措施
1、加强职工教育培训工作，提高员工自我保护的安全意识和操作技能。
2、加强顶板管理，严格使用前探梁，严格执行敲帮问顶制度，及时清理危岩，活矸。
3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理，巷道成形必须符合作业规程规定。严禁留下伞檐。
4、班组长加强施工地点安全检查，发现安全隐患问题必须及时先处理，确保安全生产。
5、锚杆，锚网必须紧跟碛头，严禁违章冒险作业。
**煤矿安监科
二〇**年三月二十一日
关于某事故调查报告篇3
滨保高速天津“10·7”特别重大道路交通事故调
查报告
2011年10月7日15时45分许，滨保高速公路天津市境内发生一起特别重大道路交通事故，造成35人死亡、19人受伤，直接经济损失万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，***、张高丽、张德江、孟建柱等中央领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，妥善做好善后处理工作，维护社会稳定。
根据中央领导同志重要批示精神和有关法律法规规定，并报请国务院批准，2011年10月12日，成立了由国家安全监管总局、工业和信息化部、公安部、监察部、交通运输部、质检总局、全国总工会和天津市人民政府、河北省人民政府组成的国务院滨保高速天津“10·7”特别重大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组）。同时，聘请了车辆技术、公路工程、交通事故处理等专业领域的专家参加事故调查。
事故调查组通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故车辆驾驶人情况。
云伟，冀b号大客车驾驶人，男，33岁，河北省承德市人。持准驾车型为a1a2的机动车驾驶证，发证机关为河北省唐山市公安局交警支队，初次领证日期为1997年9月25日，2002年1月增驾取得大型客车驾驶资格，有效期至2015年9月25日。2002年10月，云伟取得道路旅客运输从业资格证书，2011年6月以来被多个个体车主私自雇佣作为大客车替班驾驶人。
袁倩，鲁aa356w号小轿车驾驶人，女，39岁，山东省济南市人。持准驾车型为c1的机动车驾驶证，发证机关为山东省济南市公安局交警支队，初次领证日期为2003年7月3日，有效期至2015年7月3日。
经勘验，没有发现云伟、袁倩酒后驾驶迹象，两名驾驶人的驾驶培训、驾驶科目考试、驾驶证发证及审验情况均正常。
（二）事故车辆情况。
号牌为冀b的大型普通客车，生产企业为厦门金龙旅行车有限公司，厂牌型号为金旅牌xml6127e2。该车出厂日期为2007年4月20日，于2007年4月29日在河北省唐山市公安局交警支队车辆管理所办理注册登记，车辆使用性质为公路客运，注册登记所有人为唐山交通运输集团有限公司，具有省际包车客运（非定线旅游）运营资质，检验有效期至2012年4月。
该车核定载客53人，车主购买该大客车时要求厂家另外提供一排双人座椅。在领取车辆号牌和行驶证后，车主通过调整座椅的前后间距加装一排双人座椅，使客舱座位数达到55个，每次年检验车前，车主再将加装的座椅卸下以逃避检查。事故发生时大客车实载55人，超员2人。
号牌为鲁aa356w的小轿车，品牌型号为丰田牌tv7251royal。该车出厂日期为2010年6月23日，于2010年7月8日在山东省济南市公安局交警支队车辆管理所办理注册登记，车辆使用性质为非营运，注册登记所有人为袁倩的丈夫崔元孝，检验有效期至2012年7月31日。该车核定载客5人，发生事故时实载3人。
经检验鉴定，事故车辆的行驶证、运营资质齐全且均在有效期内，车辆制动性能无异常。其中，冀b号大客车的车身上部结构强度、侧倾稳定性等安全性能符合国家相关标准和规范要求。
（三）事故道路情况。
事故发生路段位于滨保高速公路天津市武清区境内59公里500米处至61公里700米处，道路为东西走向，双向六车道，路基宽米（其中行车道宽米，应急车道宽3米，中央分隔带宽3米）。该路段水平方向位于两条平曲线反转连接处，前后平曲线半径分别为米和米；纵向位于缓坡坡底处，前后纵向坡度分别为%和%。该路段
设置了gr－a－4e型波形钢护栏，护栏立柱高米，护栏立柱间距米，护栏立柱上部装有二波波形梁板，梁板宽度310毫米、厚度4毫米，波形高度85毫米。事故发生时天气晴朗，路面干燥。
经检验鉴定，事故发生路段道路平纵线形及波形钢护栏的设计指标符合国家相关标准和规范要求。
（四）事故相关单位情况。
冀b号大客车的注册登记所有人为唐山交通运输集团有限公司，挂靠单位为唐山交通运输集团有限公司通达客运分公司。唐山交通运输集团有限公司是由原唐山一运集团有限责任公司和原唐山通达运业集团有限公司于2010年12月15日重组后的新企业，公司类型为有限责任公司（国有独资）。通达客运分公司是唐山交通运输集团有限公司的下属单位，共有车辆745辆，均为挂靠车辆，其中旅游包车110辆、出租车635辆。
（五）事故大客车挂靠情况。
冀b号大客车的实际所有人（车主）为唐山市人张永彬。2009年12月28日，张永彬与唐山交通运输集团有限公司通达客运分公司签订《车辆靠挂合同书》（国家规定禁止道路客运实行挂靠经营，为规避该规定，双方签订所谓“靠挂”合同，实质上还是挂靠合同）。合同规定，张永彬每年向挂靠单位交纳服务费9600元，车辆的产权、运行权、收益权及全部经营权归张永彬个人所有。
（六）事故大客车包车客运组织情况。
冀b号大客车包车客运的组织者为幺立伟，2011年7月大学毕业。2011年9月，幺立伟开始联系车主张永，组织唐山市至保定市之间的省际往返包车，并分别于9月29日、9月30日、10月7日组织了三次包车，每次往返的费用是3500元。张永与张永彬等几名挂靠车辆的实际所有人通过自发联系，形成共同营运的个体组织，相互调剂客源并统一安排车辆发车，10月7日当天的往返包车由张永彬所有的冀b号大客车运营，幺立伟负责提前在唐山市、保定市两地联系组织客源。10月7日上午共有52人乘坐该车从唐山市前往保定市，车上所有乘客下车后，幺立伟在保定市又安排54名前往唐山市的乘客（大部分为返校的大学生）上车，并支付给云伟3500元作为包车费用，事故发生时大客车上包括驾驶人在内共有55人。
经调查取证，冀b号大客车实际所有人张永彬未按照包车客运规定，办理本次包车业务的省际包车证。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过。
2011年10月7日9时15分，云伟驾驶冀b号大客车由唐山市瓦官庄出发前往保定市，车上共有乘客52名。13时，车辆到达保定市，中途无人上下车。13时32分，该车在保定市搭载另外54名乘客，起程返回唐山市，中途无人上下车。当日12时左右，崔元孝驾驶鲁aa356w号小轿车，与妻子袁倩、儿
子崔哲一起由山东省济南市出发前往天津市宝坻区，期间崔元孝、袁倩轮换驾驶车辆。
14时49分开始，小轿车由袁倩驾驶，当车辆行驶至滨保高速公路公里附近时，遇云伟驾驶的冀b号大客车在右前方行驶。袁倩继续驾驶小轿车以不低于120公里/小时的速度超越大客车。当小轿车与大客车并行时，袁倩采取减速措施，并在小轿车越过大客车车头后两次左右调整方向盘。15时45分许，小轿车以公里/小时的速度在第一车道靠右侧行驶，大客车以公里/小时的速度在第二车道靠左侧行驶，大客车左侧车轮位于一、二车道分道线处，由于两车横向距离较近，大客车车身左侧前部与小轿车右侧后部发生擦蹭撞击。
发生撞击后，云伟在未采取紧急制动措施的情况下向右转向，大客车偏离车道并冲向道路右侧波形钢护栏。当大客车接近右侧护栏时云伟又急向左转向，造成大客车向右倾覆，靠压在护栏上滑行62米（其中，大客车斜靠在护栏上滑行26米，大客车压倒、压弯护栏约36米）。在此期间，护栏波形板和护栏立柱持续冲击大客车车身右侧，大客车右前风挡玻璃立柱和车门后立柱受冲击变形，上部结构开裂。此后，护栏未被压弯部分在大客车惯性力的作用下，插入大客车右前上角并贯穿车窗插入车内，继续冲击右侧车窗立柱，造成车窗立柱与车身骨架在焊接部位断裂，大客车车顶右侧与车身骨架开裂。大客车在右上部被护栏贯穿的情况下继续滑行约80米，护栏在车内对大客车乘车人形成切割和撞击，造成35人死亡、19人受伤，两车不同程度损坏，部分公路设施损毁，直接经济损失万元。
至事故发生时，大客车驾驶人云伟连续驾驶6小时31分，行驶里程600余公里，期间大客车单次停车时间均不足20分钟，累计超速31次，超速行驶时间共2小时51分；小轿车行驶时间未超过4小时，行程里程不足400公里。
（二）事故应急处置情况。
10月7日15时46分，天津市公安局“110”指挥中心接到群众报警后，立即下达出警指令，同时向上级报告了事故情况。16时6分，消防官兵、救护人员、公安交警先后赶到现场，迅速开展事故救援、现场勘查、秩序维护等工作，并对事故现场实施了交通管制。接到事故报告后，天津市立即启动应急预案，成立了由市政府相关领导同志和部门负责同志组成的事故处置指挥部，市委、市政府主要领导同志及时作出批示，7名市委、市政府领导同志带领安全监管、公安、卫生、民政等部门人员先后赶到事故现场和伤员救治医院，指挥协调事故救援和现场清理，并全力开展人员救治和善后处理工作。天津市共抽调40名专家对受伤人员会诊救治，组织1000余名干部参与遇难人员核查、辨认、赔付以及死伤人员家属接待工作。
河北省人民政府接到报告后，迅速委派省政府领导同志率省应急办、安全监管局、公安厅、教育厅、交通运输厅等部门和唐山、保定两市负责同志赶赴天津，共同开展善后处理和维护稳定
等工作。与此同时，河北省连夜部署唐山市6所高校开展全面排查，在查清事故伤亡人员身份的基础上，进一步组织600余名干部分别在保定市和天津市认真做好伤亡家属安抚工作，积极与天津市相关部门沟通交流，大力协调保险公司和企业及时拨付赔偿资金，并耐心对涉及遇难和受伤人员的唐山市6所高校学生进行劝解疏导，做好社会稳定维护工作。
事故发生后，国家安全监管总局、公安部、交通运输部组成联合工作组，于当日赶到事故现场，指导事故应急救援工作，协助配合地方政府做好善后等事宜。
在各方积极努力下，事故救援及善后处理工作平稳有序。10月8日7时，事故现场清理完毕，事发路段恢复通行。10月9日凌晨，伤亡人员的基本情况全部查清。10月14日，35名遇难人员的赔付工作全部完成。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
在大客车驾驶人云伟超速行驶、措施不当、疲劳驾驶三项交通违法行为的共同作用下，大客车与小轿车发生擦撞并侧翻，是发生事故的主要原因；小轿车驾驶人袁倩在超越大客车时车速控制不当，两次左右调整方向，未按照操作规范安全驾驶，也是发生事故的原因；大客车超员载人，加重了事故后果。
（二）间接原因。
1．唐山交通运输集团有限公司及其下属公司安全生产责任
制不落实，安全管理制度不健全。
（1）唐山交通运输集团有限公司未认真开展包车客运的日常管理和安全隐患排查治理工作；违规同意通达客运分公司与事故大客车的挂靠经营行为；未发现和解决省际包车证的发放、使用和缴销管理混乱等问题。
（2）通达客运分公司违规与事故大客车实际所有人张永彬签订《车辆靠挂合同书》；未发现和整改纠正事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患；未发现和纠正事故大客车违规雇用公司驾驶员台账以外的人员驾驶车辆；未认真执行省际包车证管理制度，致使事故大客车长期私自承揽包车客运业务。
2．唐山市交通运输管理部门开展道路运输安全管理和监督检查工作不到位。
（1）唐山市交通运输管理处未认真开展包车客运管理和监督检查工作，未按规定认真核发省际包车证，对唐山交通运输集团有限公司及其通达客运分公司未认真开展交通安全宣传教育、违规允许私人车辆挂靠经营等问题监管不到位。
（2）唐山市交通运输局开展道路运输行业的安全管理工作不到位，对唐山市交通运输管理处未认真履行职责的问题督促检查不到位。
3．河北省、保定市、唐山市和天津市公安交通管理部门开展道路交通安全管理和监督检查工作不到位。
（1）唐山市公安局交警支队车辆管理所开展车辆安全技术
检验工作不到位，未发现和督促整改事故大客车通过拆卸座椅来掩盖改装增加座位的安全隐患。
（2）保定市公安局交警支队开展路面巡查工作不到位，未发现和督促整改事故大客车在保定市区内超员行驶的安全隐患。
（3）河北省公安厅高速公路交警总队保定支队开展高速公路巡查工作不到位，未发现和督促整改事故大客车在保定高速公路超速、超员行驶的安全隐患。
（4）天津市公安交通管理局高速公路支队贯彻落实《公安部关于规范高速公路客运车辆检查登记工作的通知》要求不到位，未协调解决好在滨保高速冀津收费站进入天津方向设置交通安全服务站的问题；路面巡查工作中未发现和解决事故大客车在滨保高速公路超速、超员行驶的安全隐患。
（三）事故性质。
经调查认定，滨保高速天津“10·7”特别重大道路交通事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议依法追究刑事责任人员。
1.云伟，事故大客车驾驶人。因涉嫌交通肇事罪，2011年10月8日被天津市公安机关刑事拘留；2011年10月15日被天津市检察机关依法逮捕。
2.张永彬，事故大客车车主。因涉嫌重大责任事故罪，2011年10月21日被天津市公安机关刑事拘留；2011年11月3日，强制措施由刑事拘留改为监视居住。
3.幺立伟，事故大客车包车组织者。因涉嫌非法经营罪，2011年10月21日被唐山市公安机关刑事拘留。
(二)建议给予党纪、政纪处分人员。
1.闫小军，中共党员，唐山交通运输集团有限公司通达客运分公司大客公司经理。未认真开展包车客运管理工作，未发现和督促整改事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患；未发现和督促整改事故大客车私自雇用公司驾驶员台账以外人员驾驶车辆的安全隐患；未认真执行省际包车证管理制度，致使省际包车证的发放、使用和缴销存在管理混乱。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
2.王立祥，中共党员，唐山交通运输集团有限公司通达客运分公司安全保卫科科长。未认真开展安全隐患排查和治理工作，未发现和督促整改事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患；未发现和督促整改省际包车证的发放、使用和缴销存在管理混乱的安全隐患；未发现和督促整改事故大客车私自雇用公司驾驶员台账以外人员驾驶车辆的安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
3.鲁卫东，中共党员，唐山交通运输集团有限公司通达客运分公司副经理，分管安全保卫科。未认真督促分管部门开展包车客运的安全隐患排查工作，未发现和督促整改事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患；未发现和督促整改省际包车
证的发放、使用和缴销存在管理混乱的安全隐患；未发现和督促整改事故大客车私自雇用公司驾驶员台账以外人员驾驶车辆的安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
4.宋瑞祥，中共党员，唐山交通运输集团有限公司通达客运分公司副经理，分管大客公司。未认真督促分管部门开展包车客运管理工作，未发现和督促整改事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患；未发现和督促整改事故大客车私自雇用公司驾驶员台账以外人员驾驶车辆的安全隐患；对省际包车证的发放、使用和缴销混乱的问题管理不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
5.王军生，唐山交通运输集团有限公司通达客运分公司党委书记、工会主席，协助经理负责公司日常工作。未认真组织开展包车客运管理和安全隐患排查工作，对公司分管领导和内设部门未认真履行职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
6.齐立军，中共党员，唐山交通运输集团有限公司通达客运公司经理，兼任唐山汽车东站站长。未认真组织开展包车客运管理和安全隐患排查工作，未彻底治理私人车辆违规挂靠经营的安全隐患，对公司分管领导和内设部门未认真履行职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
7.武秋生，中共党员，唐山交通运输集团有限公司交通安全处处长。未认真督促检查通达客运分公司的安全隐患排查工作，未发现和督促整改事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患；未发现和督促整改省际包车证的发放、使用和缴销存在管理混乱问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
8.汪秋英，中共党员，唐山交通运输集团有限公司行政处副处长，分管包车客运工作。未认真督促检查通达客运分公司的包车客运管理工作，未发现和督促整改事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患；未发现和督促整改省际包车证的发放、使用和缴销存在管理混乱问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
9.孙玉强，中共党员，唐山交通运输集团有限公司行政处处长。未认真督促检查通达客运分公司的包车客运管理工作，未发现和督促整改事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患；未发现和督促整改省际包车证的发放、使用和缴销存在管理混乱问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
10.莫国华，中共党员，唐山交通运输集团有限公司副总经理，分管交通安全处。督促检查分管部门和通达客运分公司的安全隐患排查工作不到位，致使相关部门和下属单位未发现和及时整改事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患以及在省际包车证的发放、使用和缴销方面存在的管理混乱问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
11.王俊生，中共党员，唐山交通运输集团有限公司副总经理，分管行政处。督促检查分管部门和通达客运分公司的包车客运管理工作不到位，致使相关部门和下属单位未发现和及时整改事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患以及在省际包车证的发放、使用和缴销方面存在的管理混乱问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
12.李建民，中共党员，唐山交通运输集团有限公司总经理。未认真组织开展包车客运管理和安全隐患排查工作，未组织彻底治理私人车辆违规挂靠经营等安全隐患，对集团公司分管领导和内设部门未认真履行职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。
13.王贵林，唐山交通运输集团有限公司董事长、党委书记。未认真督促检查包车客运管理和安全隐患排查治理工作，未组织彻底治理私人车辆违规挂靠经营等安全隐患，对集团公司和通达客运分公司管理人员未认真履行职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
14.牛久利，唐山汇达资产经营公司董事长、党委书记（1999年1月至2010年1月任原通达运业集团有限公司董事长、党委书记）。在担任原通达运业集团有限公司董事长、党委书记期间，贯彻落实原交通部关于禁止车辆挂靠经营的规定不力，违规同意
下属分公司与事故大客车实际所有人张永彬签订《车辆靠挂合同书》。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。
15.刘达，中共党员，唐山市交通运输管理处客运管理科副科长，分管包车客运管理工作。未认真开展包车客运管理和监督检查工作，未按规定认真核发省际包车证，对唐山交通运输集团有限公司及其通达客运分公司未认真执行省际包车证管理制度等问题监管不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
16.李筠荔，中共党员，唐山市交通运输管理处客运管理科科长。未认真组织开展包车客运管理和监督检查工作，未按规定认真核发省际包车证，对唐山交通运输集团有限公司及其通达客运分公司未认真执行省际包车证管理制度、未认真开展交通安全宣传教育、违规允许私人车辆挂靠经营等问题监管不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
17.张凯，中共党员，唐山市交通运输管理处副处长，分管客运管理科。督促分管科室开展包车客运管理和监督检查工作不到位，对唐山交通运输集团有限公司及其通达客运分公司未认真执行省际包车证管理制度、未认真开展交通安全宣传教育、违规允许私人车辆挂靠经营等问题监管不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
18.孙惠忠，唐山市交通运输管理处处长、党总支书记。组
织开展包车客运管理和监督检查工作不到位，对唐山交通运输集团有限公司及其通达客运分公司未认真执行省际包车证管理制度、未认真开展交通安全宣传教育、违规允许私人车辆挂靠经营等问题监管不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
19.郑建国，唐山市交通运输局副局长、党委委员，分管交通运输管理处。督促交通运输管理处开展道路运输管理和监督检查工作不到位，对唐山交通运输集团有限公司及其通达客运分公司未认真执行省际包车证管理制度、未认真开展交通安全宣传教育、违规允许私人车辆挂靠经营等问题监管不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
20.杨荣博，唐山市交通运输局局长、党委副书记。组织开展道路运输管理和监督检查工作不到位，对分管领导和交通运输管理处未认真履行对唐山交通运输集团有限公司监管职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
21.王和深，中共党员，唐山市公安局交警支队车辆管理所车辆检测科副科长兼查验员。开展车辆检验工作不到位，未发现和督促整改事故大客车通过拆卸座椅来掩盖改装增加座位的安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
22.荣晓滨，中共党员，唐山市公安局交警支队车辆管理??
车辆检测科科长。组织开展车辆检验工作不到位，未发现和督促整改事故大客车通过拆卸座椅来掩盖改装增加座位的安全隐患。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
23.彭利民，中共党员，唐山市公安局交警支队车辆管理所副所长，分管车辆检测科。督促分管科室开展车辆检验工作不到位，未发现和督促整改事故大客车通过拆卸座椅来掩盖改装增加座位的安全隐患。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
24.温俊利，中共党员，唐山市公安局交警支队车辆管理所所长。督促分管领导开展车辆检验工作不到位，未发现和督促整改事故大客车通过拆卸座椅来掩盖改装增加座位的安全隐患。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
25.南林，中共党员，保定市公安局交警支队二大队副大队长，负责保定市区五四东路与长城大街集中治理和巡逻管理。10月7日开展路面巡查工作不到位，未发现和督促整改事故大客车在保定市区内超员行驶的安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
26.王志辉，中共党员，保定市公安局交警支队二大队大队长。组织开展路面巡查工作不到位，对当班民警未认真履行职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
27.张志勇，中共党员，河北省公安厅高速公路交警总队保
定支队保定大队科员。10月7日开展高速公路巡查工作不到位，未发现和督促整改事故大客车在保定高速公路超速、超员行驶的安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
28.杨凌博，中共党员，河北省公安厅高速公路交警总队保定支队保定大队副大队长。作为10月7日带班领导，开展高速公路巡查工作不到位，未发现和督促整改事故大客车在保定高速公路超速、超员行驶的安全隐患。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
29.霍贵军，中共党员，河北省公安厅高速公路交警总队保定支队支队长。组织开展高速公路巡查工作不到位，对当班民警未认真履行职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
30.袁海山，中共党员，天津市公安交通管理局高速公路支队唐津大队主任科员。10月7日在滨保高速公路执班巡查工作中，未发现和督促整改事故大客车在滨保高速公路超速、超员行驶的安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
31.李振刚，中共党员，天津市公安交通管理局高速公路支队滨保高速负责人。作为10月7日值班领导，开展高速公路巡查工作不到位，未发现和督促整改事故大客车在滨保高速公路超速、超员行驶的安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议
给予降级、党内严重警告处分。
32.姚传义，中共党员，天津市公安交通管理局高速公路支队秩序管理科科长。组织开展高速公路巡查工作不到位，未发现和督促整改事故大客车在滨保高速公路超速、超员行驶的安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
33.康国彬，中共党员，天津市公安交通管理局高速公路支队支队长。未按上级通知要求协调解决好在滨保高速冀津收费站进入天津方向设置交通安全服务站的问题；督促内设科室组织开展高速公路巡查工作不到位，未发现和督促整改事故大客车在滨保高速公路超速、超员行驶的安全隐患。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
（三）对相关人员和单位的行政处罚建议。
1.袁倩，鲁aa356w号丰田牌小轿车驾驶人，在高速公路上超速行驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速”，以及第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”的规定，建议天津市公安交通管理局依据《中华人民共和国道路交通安全法》对袁倩予以罚款。相关部门要监督袁倩履行相应的事故赔偿责任。
2.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》
（国务院令第493号）和有关法律法规的规定，建议河北省相关部门对唐山交通运输集团有限公司、通达客运分公司及其主要责任人给予相应行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
滨保高速天津“10·7”特别重大道路交通事故给人民生命财产带来了重大损失，后果十分严重，教训十分深刻。为了进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下措施建议：
（一）清理道路客运企业挂靠车辆，建立良性发展的道路客运产业体系。
河北省、唐山市人民政府及其有关部门要切实按照《道路旅客运输及客运站管理规定》(交通运输部令2009年第4号)的要求，鼓励道路客运经营者实行规模化、集约化、公司化经营，禁止挂靠经营。要对存在挂靠经营或变相挂靠经营的客运车辆进行彻底清理，逐步理顺客运营运车辆的产权关系，对清理后仍然不符合规定经营方式的客运车辆，要取消其经营资格。对达不到规定技术等级和类型等级的客运车辆，要及时进行更新淘汰，新更新的车辆禁止挂靠经营或变相挂靠经营。
（二）整顿旅游包车客运市场经营秩序，切实加强旅游包车客运的安全管理。
河北省、唐山市人民政府及其有关部门要进一步加强对旅游包车客运市场经营秩序的整顿管理，认真审查旅游包车客运车辆的运营资质、包车合同、申请路线和车辆技术状况等级等情况，严格审批、发放包车证，杜绝违规发放空白包车证的现象，严禁旅游包车客运违规从事班线运输等与审批资质不相符的经营活动，进一步规范旅游包车客运的市场运营秩序，提高旅游包车客运的安全程度。要着力改变旅游包车客运市场分散经营、不进站经营的现状，进一步创新管理机制，整合旅游包车客运市场资源，推行道路客运企业统一管理的经营模式，强化对旅游包车客运的日常安全监管。要进一步督促指导包车客运企业规范填写客运包车合同，在合同中详细注明包车约定的时间、起止点和运行线路等信息，明确包车企业应当承担的责任和义务。
（三）健全道路客运企业内部安全制度，督促客运企业落实安全生产主体责任。
河北省、唐山市人民政府及其有关部门要进一步督促道路客运企业严格遵守和执行安全生产相关法律法规与技术标准，加大安全投入，健全安全管理机构，完善内部安全管理制度，确保各项安全生产制度和措施能够执行到位，切实承担安全生产主体责任。要严格落实道路客运企业安全检查制度，对客运车辆进行定期检测和维护，禁止使用报废、擅自改装、拼装、检测不合格的客车以及其他不符合国家规定的车辆从事道路客运经营；要充分利用具有行驶记录功能的卫星定位装置等科技手段，强化道路客运企业对所属客车的动态监管，加大对超速、未按规定路线行驶等违法行为的处罚力度，将违法行为情节严重的驾驶人调离驾驶
岗位或辞退。对不具备安全运营条件、安全管理混乱、存在重大安全隐患的道路客运企业，要依法责令停业整顿，整顿仍不达标的，坚决取消其相应经营资质。
（四）完善客运车辆驾驶人监管教育制度，强化道路交通安全源头管理。
河北省、唐山市人民政府及其有关部门要进一步完善客运车辆驾驶人的管理制度，对客运车辆驾驶人实行全过程监管、终身诚信考核。在驾驶证和道路旅客运输从业资格证申领考试环节，要重点提高驾驶人应对恶劣天气、复杂路况以及紧急突发事件的操作技能和水平，完善交通运输管理部门和公安交通管理部门联合监管机制，提高客运车辆驾驶人的职业准入条件。在录用上岗环节，要进一步建设完善信息公开共享的驾驶人 “黑名单”信息库，道路客运企业要严格审查新聘用客运车辆驾驶人的从业资格和安全驾驶记录，提高道路客运车辆驾驶人的整体素质和水平。在日常教育管理环节，道路客运企业要组织车辆驾驶人定期开展继续教育，重点加强典型事故案例、恶劣天气和复杂道路驾驶常识、紧急避险、应急救援处置等方面的教育，并通过多种形式定期组织道路交通安全法律法规培训和职业道德培训，强化从业人员职业道德和安全意识，杜绝客运驾驶人脱离道路客运企业安全教育和安全管理问题的发生。
（五）严厉打击各类道路交通违法行为，营造良好的道路交通环境。
天津市、河北省人民政府及其有关部门要进一步加强对重点道路、重点时段的交通管控，严厉打击客运车辆超员、超速、疲劳驾驶、不按规定车道行驶、违法超车等交通违法行为。对跨省长途客运车辆，要强化区域合作，有效依托省际交通安全服务站，认真检查客运车辆的驾驶人情况、车辆乘载人数、车辆安全状况等，并有针对性地进行安全提示，提高驾驶人的安全意识。要强化安全问责，凡是没有依法履行安全职责或安全管理不到位造成严重后果乃至事故的，要实行责任倒查，对有关责任人要依法依规严肃处理。
（六）修订道路交通安全相关法规、标准，从本质上提高道路安全保障能力和水平。
国家有关部门要适应交通安全管理工作的需要，进一步加强道路客运安全相关法规、标准尤其是涉及车辆安全性能的技术标准的研究和制定、修订，在制定、修订过程中应当充分征求相关部门的意见，不断细化车辆安全性能检测、评价的指标体系，将现行的推荐性标准逐步上升为强制性标准，有效提高客运车辆准入安全门槛。要进一步提高客运车辆整车车身强度、上部结构强度，强制大、中型客车采用全承载整体框架式车身结构；对新生产和在用的大、中型客车推行安装座椅安全带制度，进一步提高客运车辆的被动安全性能；要提高客运车辆行李舱高度限值的安全性能指标，进一步降低客运车辆高度和整车重心，提高客车侧倾稳定性；要逐步推广使用客运车辆限速装置，进一步提高客车的主动安全性能；要修订完善高速公路安全防护栏技术标准，提高护栏的安全防护能力。
国务院滨保高速天津“10·7” 特别重大道路交通事故调查组
关于某事故调查报告篇4
陕西咸阳“”特别重大交通事故调
查报告
2015年5月15日，陕西省咸阳市淳化县境内发生一起特别重大道路交通事故，造成35人死亡、11人受伤，直接经济损失2300余万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，国务院副总理马凯，国务委员杨晶、郭声琨、王勇等领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，依法依规做好事故处置、家属安抚等工作，尽快查明事故原因、严肃追责，同时要深刻吸取教训、落实责任、严格制度、采取措施，切实加强道路交通安全监管，严防重特大事故发生。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2015年5月16日，国务院批准成立了由国家安全监管总局、公安部、监察部、交通运输部、全国总工会、工业和信息化部、国家质检总局、国家旅游局以及陕西省人民政府等有关部门和单位负责同志参加的国务院陕西咸阳“5?15”特别重大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了车辆技术、公路工程、交通事故处理等领域的专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故车辆情况。
陕b号大型普通客车，车辆品牌型号为京通牌bjk6111a，核载47人、事发时实载46人，登记所有人为梁利峰（男，西安市长安区人）。该车于2003年9月1日出厂，2003年11月3日在北京市公安局公安交通管理局车辆管理所注册登记，使用性质为出租客运。2011年1月20日，梁利峰妻子的侄子袁武辉（男，西安市长安区人）以8万元价格购得该车，将该车转入陕西省铜川市公安局交警支队车辆管理所，使用性质为出租转非（即由营运转为非营运），强制报废期为2015年11月3日。2014年4月24日，袁武辉以万元价格将该车转让给现实际车主师东安（男，西安市灞桥区人），私下签订了买卖协议，但未办理正规交易和过户手续。2014年7月，师东安私自为该车更换了发动机总成，为确保车辆通过年检，师东安在2015年5月5日找到车托刘保社，让其代为办理车辆检验，并支付了500元费用。2012年以来，该车共有7条交通违法记录，均已处理。
经查，该车无道路客运资质，事发时为非法营运。
（二）事故车辆驾驶人情况。
王钢，男，1971年11月4日出生，陕西省西安市新城区万寿中路人，于1995年5月23日在河南省确山县初次申领取得机动车驾驶证，1996年11月8日申请转入西安市公安局车辆管理所，准驾车型a1a2，有效期至2015年6月21日。2013年5月27日，王钢在西安市取得道路旅客运输从业资格证，有效期至2019年5月26日。2015年4月22日开始，王钢受雇于车主师东安驾驶陕b号大客车，每月工资3500元。
经查，驾驶人相关证照齐全有效，在此次事故中受伤。
（三）事故道路情况。
事故路段为咸阳市淳化县淳卜路，该公路系县道三级公路，由淳化县城通往卜家村，全长公里，设计速度30公里/小时，局部四级公路设计速度20公里/小时。该公路始建于上世纪70年代，2007年4月经陕西省发展改革委批准立项进行改建，淳化县交通运输局委托陕西能通工程咨询有限公司进行改建工程设计并组织工程施工。2008年10月14日经咸阳市交通工程质量监督站组织验收后，交付淳化县农村公路管理站养护运营。2012年，淳化县交通运输局按照咸阳市交通运输局相关文件要求，组织对淳卜路实施了文明示范路改造与养护，主要进行了部分路面封层、路肩硬化、边沟增设、标志标线增设、安保设施安装，以及绿化、管护等。
事故现场位于淳卜路1公里450米处，该路段弯道半径为米，纵坡度%，路拱合成坡度%，沥青路面，有效路面宽度米，中央施划有黄色单实线。事故车辆冲出弯道的点位断面外侧为高出路面至米的绿化台，绿化台外侧临崖，路基边缘至崖口面的距离约米。1公里440米至1公里504米处有单砖四层绿化围挡，高米、宽米；1公里389米至1公里440米处设有波形护栏。沿坡道向上，2公里395米处卜家村至淳化方向设有“陡坡”警告标志；3公里40米处卜家村至淳化方向设有“向右急转弯”警告标志；3公里250米处淳化至卜家村方向设有“限速40公里”的禁令标志和“向右急转弯”、“起伏路面”2块警告标志。
经查，事故发生时该路段主要技术指标符合相关标准规范要求。按照淳卜路2007年改建工程设计文件，1公里365米至1公里460米应设置钢筋混凝土城垛式防撞墙，但施工时未实施，也未通过规定程序进行设计变更。
（四）事故相关单位情况。
1.西安依诺相伴生活馆（以下简称依诺相伴生活馆）。该公司由张海燕（女，甘肃天水人）和张萌（女，陕西咸阳人）合伙开设经营，张海燕为第一负责人，张萌为第二负责人。此前，张海燕在西安市雁塔区注册了陕西依诺汇仁生物科技有限公司，张萌在西安市碑林区注册了西安相伴商贸有限公司，2014年初两人将两个公司合并，以依诺相伴生活馆的名义进行合作经营，公司营业地址为西安市新城区尚朴路北长巷10号“9+1”酒店7楼。
经查，依诺相伴生活馆自2014年初开业以来，多次组织客户旅游，旅游的目的主要是为了借机推销保健产品。但是，依诺相伴生活馆并未在西安市新城区注册登记，也没有取得旅行社经营资质，属于非法经营。在本次事故中，依诺相伴生活馆以答谢会的名义组织193名客户前往淳化旅游并推销阿胶产品，每人收取198元，包含吃、住、门票、交通等费用。
2.铜川鹏瑞交通设施工程有限公司（以下简称鹏瑞公司）。该公司为民营企业，成立于2011年8月25日，法人代表张小平（男，陕西铜川人），实际控制人为公司总经理高琦（男，陕西铜川人）。2015年3月17日，鹏瑞公司获得陕西省质量技术监督局颁发的机动车安全技术检验机构检验资格许可证。2015年3月18日，获得陕西省质量技术监督局颁发的计量认证资质认定证书。2015年4月14日，与铜川市公安局交警支队机动车监管信息平台联网，正式开展机动车安全技术检验业务。
经查，2015年5月5日，事故车辆在鹏瑞公司进行了机动车安全技术性能检验并获得检验合格证明。检验过程中，外检员对发动机等必检项目漏检、少检，未发现事故车辆发动机号与注册登记信息不一致的问题，且第一次驻车制动检验不合格，第二次复检时引车员与车主、车托弄虚作假，采取拔掉尾灯线踩脚刹的方式通过驻车制动检验。
（五）事故车辆非法营运情况。
陕b号大客车为“营转非”车辆，转入铜川后未办理道路客运资质，袁武辉一直用该车从事非法包车营运，跑车路线集中在西安市及周边地区。2014年4月，师东安购买了该车,也长期在西安市及周边地区从事非法包车营运。2015年4月20日，陕b号大客车因非法营运被西安市临潼区交通运输管理站稽查三队执法人员处以3000元罚款。
经查，目前西安市“营转非”大客车保有量约占陕西省总数的66%。本次事故中，依诺相伴生活馆共租用了4辆大客车，分别为西安籍1辆、铜川籍1辆、咸阳籍2辆，均为“营转非”车辆，不具备道路客运资质。2014年1月1日至2015年5月15日期间，上述4辆大客车在西安市共有一千余次通行记录。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过。
2015年5月14日，事故车辆受雇于依诺相伴生活馆拉客前往淳化县，车费为1900元包租两天。7时20分左右，事故车辆由陕西省体育场出发后，沿西安市南二环、西二环、快速干道、西三环行驶，由六村堡高速入口进入福银高速、咸旬高速前往淳化县。
5月14日上午9时许，4辆大客车到达仲山森林公园，依诺相伴生活馆随后组织客户前往景区游览。14日下午至15日上午为自由活动，在此期间，依诺相伴生活馆安排了保健产品的相关促销活动。
5月15日15时许，4辆大客车从仲山森林公园出发返回西安，其中由王钢驾驶的陕b号大客车排在最后一辆。15时27分，当该车行驶至淳卜路1公里450米下坡左转弯处时，车辆失控由道路右侧冲出路面，越过路外侧绿化台并向右侧翻滑下落差32米的山崖，车头右前侧撞击地面，头下尾上、右侧车身后部斜靠在崖壁上，造成35人死亡、11人受伤。
（二）应急处置情况。
接到事故报告后，淳化县公安交警、消防等部门人员立即行动，于15时35分赶到现场，迅速组织人员施救，并对大客车泄漏燃油进行排放、掩埋、围护，同时架设水枪、干粉灭火器，防止燃爆引发次生事故，对事故车辆采取支顶措施并设置观察哨，防止土崖进一步垮塌和事故车辆下滑，保护伤员和救援人员的安全。陕西省、咸阳市及淳化县党委、政府迅速启动应急预案，有关领导亲临一线组织开展事故救援和前期勘察工作。国家安全监管总局、公安部、交通运输部负责同志率工作组赶到事故现场，指导事故调查和善后处理工作。17时5分，现场救援工作基本结束。
事故发生后，当地党委政府成立了“一对一”工作组，认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，保持了社会稳定。省、市两级卫生部门和3所伤员收治医院均成立了医疗领导小组和救治专家组，对每位伤者制定专门救治方案，确保伤情得到妥善治疗。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
王钢驾驶制动系统技术状况严重不良的大客车，行经下陡坡、连续急弯路段时，因制动力不足造成车速过快，行至发生事故的急弯路段时达到59公里/小时，在离心力作用下出现侧滑，失控冲出路面翻坠至崖下。
客车坠崖后车头猛烈撞击地面，冲击力造成乘客向前翻倒，由于客车座椅与车身连接强度不足，事故发生时70%的座椅发生脱落，砸压车内乘客，进一步加重了事故伤亡后果。
（二）间接原因。
1.鹏瑞公司机动车安全技术性能检验工作管理混乱。
鹏瑞公司在申请机动车检验资质时提供的授权签字人学历、职称造假，编造虚假材料骗取资质；公司对发动机等必检项目未提出查验要求，普遍存在漏检、少检现象；安排不具备大客车驾驶资质的引车员进行检验；事故大客车制动系统复检时，检验人员与车主、非法中介人员合谋弄虚作假，导致严重不符合安全技术标准的事故大客车获得检验合格证明。
2.依诺相伴生活馆无照经营，非法组织旅游活动。
依诺相伴生活馆长期无照经营，安全制度不健全，在不具备旅游经营业务相关资质的情况下，租赁不具备运营资质的大客车，擅自组织客户开展收费旅游活动。
3.铜川市质量技术监督局对机动车检验机构监督检查不到位。铜川市质量技术监督局对检验机构监督检查规定、标准不熟悉；在鹏瑞公司资质申请时未按照要求对申请备案材料审核；未按照要求加大对检验机构检验过程的监督检查力度；对鹏瑞公司检测项目漏检、少检问题失察；未发现鹏瑞公司引车员不具备相应资质从事大客车引车的问题；未将对检测机构加强监督管理的有关文件转发至鹏瑞公司所在地的铜川市质量技术监督局王益分局。
4.铜川市公安局交警支队履行车辆查验职责不到位。
铜川市交警支队车管所对查验员培训教育不到位，对查验员工作监督管理不到位，查验员未按照要求对检验合格证明进行审核，部分查验员资质过期；对检测机构现场抽查、巡回检查不到位，未发现检验机构检测项目漏检、少检问题。铜川市交警支队对车管所培训教育不到位、监督管理不到位的问题失察。
5.西安市工商局新城分局未及时查处依诺相伴生活馆非法经营行为。西安市工商局新城区分局西一路工商所未按照陕西省工商局的统一要求，集中开展查处取缔无照经营综合治理专项行动，未能及时发现依诺相伴生活馆的非法无照经营行为。西安市工商局新城分局对西一路工商所市场监管工作督促检查不到位，对西一路工商所未全面排查无照经营行为的问题失察。
6.西安市旅游部门对旅游市场安全监管不到位。
西安市新城区旅游局对于利用旅游手段开展商品促销的非法违规问题认识不到位，未能提前采取有效措施及时发现依诺相伴生活馆的非法旅游经营活动。西安市旅游市场稽查队对新城区旅游局的日常工作督促指导不力，组织开展旅游市场“打非治违”工作不力。
7.西安市交通运输管理处履行查处非法营运大客车工作职责不到位。西安市交通运输管理处稽查支队对各区县运管机构运政稽查队伍的指导协调和监督检查不到位，未有效督促解决城六区运政稽查队伍在查处非法客运车辆方面执行落实困难的问题，对非法营运的大客车查处不力。西安市交通运输管理处组织开展全市道路运输市场“打非治违”工作不力，对稽查支队和各区县运管机构督促指导不到位。
8.西安市临潼区交通运输局执法行为不规范。
西安市临潼区运管站未有效建立“查处分离”的执法工作制度，对下属稽查三队执法人员随意降低处罚标准、执法文书填写不规范等问题失察。站领导发现工作人员对事故车辆的行政处罚存在问题后，指使有关人员伪造执法文书。西安市临潼区交通运输局对下属运管站业务指导不到位，未采取有效措施解决执法工作中存在的不到位、不严格、不规范等问题。
9.咸阳市交通运输局违反公路工程质量管理相关规定，对淳卜路改建工程验收及质量监督工作履职不到位。
咸阳市交通运输局违规组织淳卜路改建工程验收工作，在设计文件中安全防护设施等工程项目未建设的情况下，出具《淳化县城关至卜家公路改建工程竣工验收鉴定书》。咸阳市交通工程质量监督站对淳卜路改建工程质量监督不到位，未发现建设施工违反设计文件、安全防护设施缺失的问题。
10.咸阳市淳化县交通运输局违反公路工程质量管理相关规定，在事故路段改建过程中未按设计文件设置安全防护设施，“打非治违”工作开展不力。
咸阳市淳化县交通运输局作为2007年淳卜路改建工程的建设单位，在项目招投标时未将已批复设计文件中的安全防护设施等项目工程纳入招标范围，也未通过规定程序进行设计变更，在包括安全防护设施等工程项目未按设计施工的情况下申请项目整体竣工验收，造成淳卜路安全防护设施缺失，安全防护能力不足。
淳化县交通运输局运输管理所未落实2014年以来上级多次部署的打击非法营运行动的要求，打击非法营运行为不力，没有发现并查处包括事故大客车在内的非法营运大客车在淳化县境内非法运营的问题。
（三）事故性质。
经调查认定，陕西咸阳“5?15”特别重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况及建议
（一）司法机关已采取措施人员。
1.王钢，事故车辆驾驶员，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年6月19日被批准逮捕。
2.张海燕，依诺相伴生活馆负责人，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年6月19日被批准逮捕。3.张萌，依诺相伴生活馆负责人，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年6月19日被批准逮捕。
4.师东安，事故车辆现实际所有人，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年6月19日被批准逮捕。
5.张勇，鹏瑞公司引车员，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年6月19日被批准逮捕。
6.刘保社，为事故车辆办理机动车检验业务的车托，因涉嫌过失致人死亡罪，于2015年6月19日被批准逮捕。
7.王红蕾，依诺相伴生活馆销售经理，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月17日被刑事拘留，6月18日取保候审。
8.梁利峰，事故车辆注册登记所有人，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月18日被刑事拘留，6月16日取保候审。
9.袁武辉，事故车辆前实际所有人，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月18日被刑事拘留，6月16日取保候审。
10.师刚，事故车辆现实际所有人师东安的儿子，与袁武辉进行车辆买卖交易的协议签订人，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月19日被取保候审。
11.袁俊，依诺相伴生活馆负责人张萌的丈夫，协助张萌参与经营事务，事故发生后将依诺相伴生活馆财务藏匿，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年6月4日被刑事拘留，6月5日取保候审。
12.韩小锋，西安市临潼区交通运输管理站稽查三中队队长，因涉嫌滥用职权罪，于2015年5月30日被检察机关立案侦查。
13.孙小军，西安市临潼区交通运输管理站稽查三中队运政管理员，因涉嫌滥用职权罪，于2015年5月30日被检察机关立案侦查。
14.张刚，西安市临潼区交通运输管理站稽查三中队运政管理员，因涉嫌滥用职权罪，于2015年5月30日被检察机关立案侦查。
15.何鹏远，咸阳市交通工程质量监督站站长，因涉嫌玩忽职守罪，于2015年6月3日被检察机关立案侦查。16.程文博，咸阳市交通工程质量监督站副站长，因涉嫌玩忽职守罪，于2015年6月3日被检察机关立案侦查。
17.齐述芳，咸阳市淳化县交通运输局工作人员，1997年3月至2012年12月任淳化县交通运输局公路股股长，因涉嫌玩忽职守罪，于2015年6月4日被检察机关立案侦查。
18.高琦，鹏瑞公司经理，因涉嫌玩忽职守罪，于2015年6月6日被检察机关立案侦查。
19.赵公文，鹏瑞公司授权签字人、质量负责人，因涉嫌玩忽职守罪，于2015年6月6日被检察机关立案侦查。
20.范万涛，鹏瑞公司检测科长、质量监督员，因涉嫌玩忽职守罪，于2015年6月6日被检察机关立案侦查。
以上人员属于中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。除以上人员外，对于其他涉及事故的人员是否构成犯罪，由司法机关依法独立开展调查。
（二）建议给予党纪、政纪处分人员。
1.张惠荣，陕西省铜川市委常委、副市长。对本市质量技术监督局业务及管理等工作督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
2.白宏民，陕西省铜川市质量技术监督局党组书记、局长。未认真履行职责，对全局工作人员培训教育不够，对相关科室人员履职不到位的问题督查不力，对检验机构监督检查不够，未指导铜川市质量技术监督局王益分局加强对检测机构监督管理。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
3.程永红，陕西省铜川市质量技术监督局党组成员、政治部主任。分管政治部、监督稽查科（稽查队）期间，未认真履行职责，对所属人员教育管理不到位，对分管的工作督促检查不力，对检验机构检验过程的监督检查力度不够，对铜川市质量技术监督局王益分局的工作失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
4.牛向荣，中共党员，陕西省铜川市质量技术监督局监督稽查科（稽查队）科长。未认真履行职责，工作责任心不强，对鹏瑞公司监管不到位，在鹏瑞公司资质申请时未按要求对申请备案材料审核，对鹏瑞公司存在的检测项目漏检、少检及引车员不具备相应资质等严重违规问题失察。对事故发生负有直接责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
5.汪三浩，中共党员，陕西省铜川市质量技术监督局稽查科（稽查队）主任科员。负责产品质量监督检查、机动车安检机构的监督检查、日常执法检查等工作期间,未正确履行职责,对鹏瑞公司存在的检测项目漏检、少检及引车员不具备相应资质从事大客车引车等严重违规问题失察。对事故发生负有直接责任，建议给予行政记大过处分。
6.杨剑光，陕西省铜川市公安局党委委员、副局长、交警支队支队长。履行职责不到位，对车辆查验员培训教育、监督管理不到位问题失察，对车管所履行相关职责情况及现场抽查、巡回检查不力问题的督促检查不够。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
7.宋灏，中共党员，陕西省铜川市公安局交警支队副支队长，未认真履行职责，对车管所人员的培训教育、监督管理工作不够重视，督促检查不到位，工作指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
8.姚振平，中共党员，陕西省铜川市公安局交警支队车辆管理所所长，2015年2月至今任陕西省铜川市公安局交警支队副调研员。未正确履行职责，对车辆查验员教育管理不到位，对资质过期的车辆查验员仍在岗从事查验工作等问题失察失纠，对监督科的工作督促指导不够。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
9.田松奇，陕西省铜川市公安局交警支队车辆管理所政委，负责全所民警思想工作和教育培训工作，协助所长分管车管科和原检测站工作。履行职责不到位，对车辆查验员的培训教育工作督促检查不力，对资质过期的车辆查验员仍在岗从事查验工作问题失察失纠。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
10.赵波，中共党员，陕西省铜川市公安局交警支队车辆管理所车管科科长。未认真履行职责，对车辆查验员培训教育、监督管理不到位，对车辆查验员未按规程进行事故大客车查验的问题失察，违规安排资质过期的查验员在岗从事查验工作。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。11.成耀静，中共党员，陕西省铜川市公安局交警支队车辆管理所科员。未正确履行职责，对检测机构现场抽查、巡回检查及监督不到位，对检验机构检测项目漏检、少检问题失察。对事故发生负有直接责任，建议给予行政降级处分。
12.陈勤学，中共党员，陕西省铜川市公安局交警支队车辆管理所科员。负责车辆查验工作期间，未正确履行职责，2013年11月29日事故大客车检验查验时，未按照《机动车查验工作规程》要求审核机动车安全技术检验合格证明，对制动、灯光等主要安全项目的检验结果把关不严。对事故发生负有直接责任，建议给予行政降级处分。
13.刘海军，中共党员，陕西省西安市工商局新城分局局长。履行职责不到位，对2014年省、市工商局部署的集中整治无照经营专项活动落实不力，对西一路工商所未认真开展无照经营行为专项整治工作失察，对所属单位及人员教育管理及督导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
14.刘永超，陕西省西安市工商局新城分局副局长、纪委书记，分管市场监管工作。未认真履行职责，对西一路工商所落实排查工作不到位的情况失管，对西一路工商所开展无照经营行为专项整治工作督促检查不力，对所属单位及人员的教育管理不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
15.张明京，中共党员，陕西省西安市工商局新城分局西一路工商所所长。未正确履行职责，对2014年省、市工商部门部署开展的无照经营行为专项整治工作落实不力，对所属人员的教育管理不到位，对辖区发生的无照非法经营行为失察、失管。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。
16.李长庆，群众，陕西省西安市工商局新城分局西一路工商所主任科员，负责西安市新城区尚朴路辖区工商执法工作。未正确履行职责，未认真落实网格化管理的要求，对分管辖区内依诺相伴生活馆非法无照经营行为失察，未采取有效措施予以查处。对事故发生负有直接责任，建议给予行政降级处分。
17.梅增武，中共预备党员，陕西省西安市旅游市场稽查队副队长（主持工作）。未认真履行职责，对辖区企业组织非法旅游活动失察，未及时有效地开展稽查；对所属单位旅游市场监管工作督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
18.夏茜，中共党员，陕西省西安市新城区文物旅游局局长。履行主体监管职责不够，对辖区企业组织非法旅游活动失察，督导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。19.雷海军，中共党员，陕西省西安市新城区文物旅游局副调研员，分管西安市新城区旅游市场监管工作。未正确履行主体监管职责，对辖区企业组织非法旅游活动失察，监督检查不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。
20.马旭，中共党员，陕西省西安市交通运输管理处处长。组织开展全市道路运输市场“打非治违”工作不力，履行职责不到位，对稽查支队和各县区运管机构督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
21.谭敏，中共党员，陕西省西安市交通运输管理处稽查科科长。对各区县道路运输稽查队伍的指导、组织、协调和监督检查不到位，未采取有效措施督促解决稽查队伍查处非法客运车辆工作执法困难的问题，对非法营运的大客车失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
22.宋光明，陕西省西安市临潼区交通运输局党委副书记、局长。履行职责不到位，对临潼区交通运输管理站监督检查不力，未认真督促运管站建立“查处分离”执法工作制度，未采取有效措施纠正运管站存在的执法不严格、不规范等问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。
23.宋鸿宾，中共党员，陕西省西安市临潼区交通运输局副局长，分管区交通运输管理站。未正确履行职责，对辖区道路运输管理机构的指导督查不力，未采取有效措施解决执法站执法工作中存在的不到位、不严格、不规范等问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。
24.蒋增辉，中共党员，陕西省西安市临潼区交通运输管理站站长。未正确履行职责，对下属稽查三队在执法人员私自放行车辆、随意降低处罚标准等方面存在的问题失察；事故发生后，指使他人伪造事故车辆行政处罚的相关文书材料。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。
25.张建利，中共党员，陕西省西安市临潼区交通运输管理站副站长，分管全站行政执法工作。未及时履行职责，对交通运输管理站的执法文书审核把关不严，未发现行政处罚文书填写不规范等问题，事故发生后，在明知是伪造的处罚文书上签字。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。
26.景宏君，2004年9月至2012年7月任陕西省咸阳市交通运输局党组成员、总工程师，2012年7月至今任咸阳市交通运输局调研员。2008年担任淳卜路改建工程项目竣工验收委员会主任委员，在验收工作中对淳卜路改建工程安全防护设施等工程项目未招标建设的情况失察，对淳卜路建设不符合设计要求却通过验收把关不严，并在验收报告上签字同意，造成淳卜路安全防护设施缺失，防护能力不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
27.任科志，中共党员，陕西省咸阳市交通运输局副局长。2008年10月担任淳卜路改扩建工程项目验收委员会副主任委员，在验收工作中未认真履行职责，对淳卜路改建工程安全防护设施等工程项目未招标建设的情况失察，对淳卜路建设施工不符合设计要求却通过验收的问题把关不严，造成淳卜路安全防护设施缺失，安全防护能力不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
28.闻俊辉，2007年2月至2011年8月任陕西省咸阳市淳化县委副书记、县长，2011年8月至2013年6月任陕西省咸阳市政府副秘书长，2013年6月至今任咸阳市文化广电新闻出版局党组书记、局长。2007年4月担任淳卜路改建工程指挥部总指挥，未认真履行职责，对淳卜路改建项目建设督促检查不到位，对工程擅自变更设计、未将安全防护设施纳入招标范围、违规提出项目竣工验收申请等问题失察，造成淳卜路安全防护设施缺失，安全防护能力不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
29.刘敏轩，2006年9月至2011年9月任陕西省咸阳市淳化县副县长，后历任淳化县委常委、副县长，淳化县县委常委、常务副县长、县政府党组副书记。任陕西省咸阳市淳化县副县长期间，分管县交通运输局工作，2007年4月担任淳卜路改建工程指挥部副总指挥，未正确履行职责，对淳卜路改建项目建设督促检查不及时、管理不到位、对施工过程中存在的安全防护设施等工程项目未纳入招标范围、违规提出项目竣工验收申请等问题严重失察，导致淳卜路安全防护设施缺失，安全防护能力不足。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。
30.姚春孝，中共党员，2001年7月至2007年12月任陕西省咸阳市淳化县交通运输局局长，后历任淳化县创卫办主任、陕西咸旬高速管理处副处长，2013年4月离岗。任陕西省咸阳市淳化县交通运输局局长期间负责交通运输局全面工作，曾担任淳卜路改建工程指挥部副总指挥，2007年4月在组织实施淳卜路建设工作中未认真履行职责，擅自变更公路设计，未将建设路段安全防护设施等工程项目纳入招标范围，导致淳卜路安全防护设施缺失，安全防护能力不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
31.杨忠来，中共党员，2008年1月至2013年12月任陕西省咸阳市淳化县交通运输局局长，2014年1月离岗。任陕西省咸阳市淳化县交通运输局局长期间，未正确履行职责，在2008年参与淳卜路改建工程竣工验收时，在该路段安全防护设施等工程项目未按照设计建设施工的情况下，违规提出竣工验收申请，导致淳卜路安全防护设施缺失，安全防护能力不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
32.李锋，中共党员，陕西省咸阳市淳化县交通运输局副局长。负责淳卜路设计和招标工作，未正确履行职责，未将建设路段安全防护设施等工程项目纳入招标范围，违规同意提出竣工验收申请，导致淳卜路安全防护设施等工程项目缺失，安全防护能力不足。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。
33.王钊，中共党员，陕西省咸阳市淳化县道路运输管理所所长。未正确履行职责，未认真落实2014年以来上级多次部署的打击非法营运行动的要求，对旅游景点非法营运问题查处不力，对包括事故大客车在内的非法旅游包车在淳化县境内运营的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
34.王涛，中共党员，陕西省咸阳市淳化县道路运输管理所副所长，分管客运、货运、法制和驻站等工作。未认真履行职责，未有效落实2014年以来上级多次部署的打击非法营运行动的要求，对旅游景点非法营运问题检查执法不到位，部署打击不力，对包括事故大客车在内的非法旅游包车在淳化县境内运营的问题失察。对事故发生负有直接责任，建议给予行政记过处分。
（三）行政处罚及问责建议。
1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，建议由原发证机关依法吊销鹏瑞公司机动车检验资质。
2.建议责成陕西省西安市有关部门依法吊销驾驶人王钢的驾驶证及道路运输从业资格证。
3.建议责成陕西省人民政府向国务院作出深刻检查，认真吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。
4.针对铜川市、西安市、咸阳市及陕西省质量技术监督局在该起事故中暴露出对下属单位和部门监督管理不到位的问题，建议陕西省人民政府主要负责同志对上述地方人民政府及部门主要负责同志予以约谈。
五、事故防范和整改措施
（一）进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识。
陕西省人民政府及有关部门要高度重视道路交通安全工作，深刻吸取陕西省近三年来发生2起特别重大道路交通事故的教训，认真贯彻落实党中央、国务院领导同志关于加强道路交通安全工作的一系列重要指示批示精神，进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识。要结合陕西省实际情况,将道路交通安全工作纳入经济和社会发展规划，与经济建设和社会发展同部署、同落实、同考核，加强对道路交通安全工作的统筹协调和监督指导。要进一步建立健全道路交通安全责任体系，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，加快推进省、市、县、乡（镇）、行政村（居委会）“五级五覆盖”和企业安全生产责任体系“五落实五到位”。要严格道路交通安全工作的责任考核，将其作为有关领导干部实绩考评的重要内容，并将考评结果作为综合考核评价的重要依据。
（二）下大力气狠抓“营转非”大客车源头安全监管。
陕西省人民政府及其有关部门要深入组织开展“营转非”大客车专项排查整治，查清车辆使用情况，纳入重点车辆进行管控。严把“营转非”大客车过户关，对使用达到距报废年限1年以内的大客车，公安部门要按照《机动车强制报废标准规定》（商务部令2012年第12号）要求，决不允许改变使用性质、转移所有权或者转出登记地所在的地市级行政区域。严把“营转非”大客车运行关，对属于企业及有关单位的“营转非”大客车，公安部门要督促所属单位加强日常安全管理，严禁从事非法营运活动；要在本省“营转非”大客车上喷涂专用标识，提示乘客不要乘坐非法营运的车辆。严把“营转非”大客车淘汰关，陕西省人民政府要出台优惠措施，引导现有“营转非”大客车进行报废，逐步减少存量、消除安全隐患。严把“营转非”大客车源头治理关，陕西省人民政府要组织公安、交通运输等部门尽快研究制定加强客运车辆“营转非”工作管理的政策规定，鼓励道路客运企业将淘汰的客运车辆按规定进行报废，同时严格控制客运车辆转为非营运后的流向，防止此类车辆被个人利用进行非法营运，从源头上堵塞“营转非”车辆的安全隐患和问题。
（三）继续深化安全生产“打非治违”工作。
西安市人民政府及其有关部门要深入开展道路交通安全“打非治违”工作，继续保持高压态势，推动强化部门合力。公安、交通运输等部门要结合陕西省旅游出行活动较多的特点，完善查处联动工作机制，积极开展联合执法，严肃查处超速、超员、疲劳驾驶以及无资质非法营运等各类非法违规行为，严禁随意降低非法营运处罚标准，坚决避免处罚失之于软、失之于宽等问题的发生。旅游、工商等部门要加强信息沟通共享，定期开展联合执法检查，进一步加大旅游市场秩序专项整治力度，严厉查处无资质和超范围开展旅游经营业务的非法违法行为。西安市人民政府要全面理顺市交通运输部门与城六区交通运输部门在客运车辆非法违规行为查处方面的职责和权限，进一步完善体制机制，强化客运市场“打非治违”工作成效。
（四）全面提升农村、山区道路的安全水平。
咸阳市人民政府及其有关部门要高度重视农村、山区道路的安全防护设施建设，严格落实交通安全设施与道路建设主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用的“三同时”制度，交通安全设施验收不合格的不得通车运行。要督促地方人民政府加强组织领导和责任落实，严格执行相关技术标准要求，多方落实工程建设经费，确保配套资金保障到位，按项目批复和设计方案有序组织实施，坚决避免擅自削减项目建设经费、不安排地方配套资金等问题的发生。交通运输部门要全面排查现有农村、山区道路的安全隐患，摸清公路安全隐患底数，建立隐患基础台账，确定治理方案，落实治理资金，加快推进公路安全生命防护工程建设。在公路安全隐患整治到位前，交通运输部门、公安部门应通过多种途径将隐患信息对外进行公布，提前在路面增设警示标志，加大路面巡逻管控力度，严防重特大事故发生。
（五）切实加强机动车安全技术检验工作。
铜川市人民政府及其有关部门要采取有效措施，切实加强机动车安全技术检验工作，严把车辆安全技术性能源头关。质量技术监督部门要对辖区机动车检验机构及检验技术人员进行全面集中排查，公司检验资质过期或者技术负责人、质量负责人、报告授权签字人、引车员等不具备条件的，要坚决予以关闭清理，不得继续开展检验工作；要加强对机动车检验机构执行国家机动车安全技术检验标准情况的日常监督检查，督促检验机构和检验人员严格按照流程开展工作，提升机动车检验机构的规范化操作；要加大对监管执法人员的培训考核，强化责任意识、提升监管能力，坚决扭转重许可、轻监管甚至不监管的突出问题。公安部门要通过网络监控、巡回检查、档案复核等方式，严查机动车安全技术检验机构为检验不合格机动车出具检验合格证明、擅自减少检验项目或者降低检验标准等出具虚假检验结果的违法问题。质量技术监督、公安部门要采取联网监查、明查暗访等手段开展联合监督检查，形成工作合力，切实提高监管工作成效。
国务院陕西咸阳“5?15”特别重大道路交通事故调查组
关于某事故调查报告篇5
调查时间：***年*月*日 星期* 18:10
调查人员：***发展中心：王**、郑**、刘**
***公司安全部：刘*
调查内容：**车间***工伤事故
事故发生时间：
事故发生地点：
当事人：郭*、申*、牛*
负责人：车间主任-------申*
安全部负责人------刘*
事故处理：事故发生当天早上5:30左右，事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院接受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头接受再植技术。目前伤者手部已经接受了肉体再植技术和植皮，医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院休养半月左右再进行二次手术。目前伤者治疗情况良好、情况稳定。
当事人对事故的描述：
郭*——与伤者搭档工作，并负责指挥天车
牛*——天车工
郭*的说法：
事故发生当时，郭正与申合作，准备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作，给工件的顶部上一个零件。天车先起吊位于摆放底部的工件，磁铁没有吸好，在起吊过程中工件滑开，并碰到了位于上部的另一个工件，致使上部的这个工件滑落。而申当时正在给上部的这个工件拧零部件，滑落的工件向半米外的冷却池的水泥墙撞去，致使位于墙和工件之间的申手部被砸伤。
牛*的说法：
郭*平时干活比较老实，来的早干的多。申在当天凌晨一点多才到（本来交接班时间应在午夜12时），此时 郭已经将活干的差不多了。因此，郭心里不舒服，和申在干活时可能带有情绪。而申也很犟，你让我干这个我偏不干这个，二人干活时气氛很僵。当时申在给工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接着给上部的工件拧零件。郭指挥天车起吊下部工件，申也认为下部的已经上好让先起吊下部的工件。天车工心里觉得下部的工件压着，起不起来，且申还在工件周围作业。但是指挥让起吊下部的，申也同意，她认为申有防范意识，于是先将工件起了一下，意在提醒申躲让。申也躲了一下，身体向后撤开，于是天车工起吊。但申当时手部仍然在作业，并没有完全撤离，致使在天车起吊下部工件时，上部工件因无受力支撑滑落砸伤申无名指指端部分。
对事故的反思：
1、 事故发生后，安全部第一时间启用紧急备用金，将伤者送往医院进行救治。及时有效地保住了伤者的手指。为伤者和单位减少了不必要的损失。应急措施很重要，关乎单位和每个员工的切身利益。
2、 事故发生后，安全部前去事故发生场地拍照取证，但第一现场已经被破坏，为取证和工伤鉴定增加了难度。加强员工安全知识培训，保护好事发现场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故原因的调查，以便于总结类似事件的经验教训，以免重蹈覆辙。
3、车间主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，但由于车间工作人员流动频繁，工作难度大。尽最大可能把能想到的考虑到的安全隐患已经全部印发资料下发学习，但考虑的细节还不够。以这件事情为例，考虑到了热处理过程中的`流程问题和主要操作步骤的安全问题，但像上零件这样的细节考虑不够周全，对员工的搭档问题和情绪问题也注意的较少，平时很少得到这方面问题的反馈。以后要加强安全意识的教育，多说、多讲、多看，让员工进一步了解各工种的工作流程，加强安全防范意识。做到安全以预防为主，防微杜渐。生产过程中的安全问题，不仅仅是可以看得见得操作安全，还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题，及时发现和了解情况，和员工进行及时有效的沟通，避免员工带情绪上班，让员工在工作时能够集中精神，减少安全事故的发生。
关于某事故调查报告篇6
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。
4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。
5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。
6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。
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